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医学影像诊断报告书书写常规

一、诊断报告书写标准是诊断质量的最终反映

医学效劳涉及人的生命与安康，其效劳质量的重要意义是不言而喻的。为此，医学治理

学就提出了质量保证与质量把握的种种标准与方法。兴盛国家的医学质量保证，质量把握是由

政府有关部门与医学学术团体共同实施的。从我国近年来的实践看，也是由政府部门施加确定

的行政影响，并组织有关的医学团体制定统一质量保证与质量把握的标准与实施办法，并

加以贯彻与推广。

诊断报告书能反映医学影像的诊断质量。从一份标准的诊断报告书中可以看得出访用的

设备是什么，检查的操作技术或程序是怎样的，诊断者观看是否全面，以及诊断的思路是否正确

等等。因此，我们认为在逐步完善医学影像学质量保证或质量把握的进程中，第一步要走的路

就是诊断报告书的标准化。

二、标准化医学影像学诊断报告的格式

医学影像学诊断报告书的格式是一种形式，它反映的内容必需要符合质量保证与质量把

握要求。纵观现在国内、国外的诊断报告书，形式各种各样，大小与繁简程度也不全都。但

是从质量保证与质量把握角度动身，我们认为医学影像学的诊断报告书的格式应包括以下5项

。

1、一般资料，往往是表格式的应逐项填写：

患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、CT号、MRI号、

DSA号、X片序号、检查日期、报告日期等。

2、检查名称与检查方法或技术。

3、影像学表现：如X线所见、CT所见、MRI所见、DSA所见等。

4、影像学诊断及建议。

5、书写报告与审核报告医师签名。

三、标准化医学影像学诊断报告书的内容：

标准化医学影像学诊断报告书的五个工程所包括的内容各不一样，但却有确定的联

系，它们与报告形式是统一的。我们将每一工程应书写的内容，建议如下。

1、一般资料：

各家医院可以依据各种不同设备的医学影像学科具体状况设计各自的表格，但必需是

能精简地概括识别病员的标志、检查要求、目的与简要的临床状况或诊断。报告书写者应逐一

填写。我们建议检查号分成几项，即X线号、CT号、MRI号与DSA号等，适用于较大医院。如

该院放射科还包括超声与核素成像，也可再加上相应的编号。这是由于放射科的技术部门或某

几位技师往往相对固定于几组机房。而医师分别轮转工作于几个如CT、MRI、DSA等工作室，

并分别各自书写报告。而检查号则由技师统一编排。序号是附属于检查号的。

患者的姓名、送诊科室、住院号或门诊号是为了识别病员用的，对于同名同姓的患者，可

依据住院号或门诊号，以及送诊科室的不同而加以识别。

2、检查名称与检查方法或技术：

对于规模较小的医院放射科〔指二类乙级医院以下标准的医院放射科〕在影像诊断报

告书中只用“检查名称”一项就可以。这类科室一股均承受检查常规，一切按常规办事。或虽

无书面的常规，但有科室人员相互默契的常规。例如会诊单上写“胸部摄片”就确定是胸部正侧

位。会诊单上写“鼻窦摄片”就确定是water位摄片等。但对于二甲以上标准医院规模较大

的放射科，在报告中须增加“检查方法”或“检查技术”一项。这类科室开展工程很多，开展工

程消灭且科室主治医师以上医师较多，各人常用检查技术可能不全都，这些状况应在“检查方法

”一项中有所说明。传统的检查如钡餐造影等，均按统一常规操作，其它

临床医师也知道是怎么回事，故在“检查方法”项中注明为“常规”即可，否则应对“检查方

法”或技术作一交代。

3、影像学表现：

过去一般平片与较简洁的造影检查，摄片数目较少，多主见对其表现作较全面的描述与

争论。例如对正常胸部正位片，要求对肺野、肺门、肺段、胸膜、横隔、纵隔，所见骨骼与

胸廓软组织进展较具体描述。固然也有少数医师只在医学影像学表现项下书写“心、肺、膈

无特别”一句，同时在“医学影像学诊断”项下书写一样的结论，我们认为这样书写不规范。

现在不少检查工程观看内容很多，如CT增加前、后扫描的层面往往甚多，同一层面

还可承受不同的窗位进展观看，书写报吉医师不行能也无必要对所观看过的全部内容作全部阳性

或阴性的表达。依据当前的状况我们认为在“医学影像学表现”工程中应包括以下三方面的内容

，而书写繁简程度可由各组室自行打算。

（1）临床对医学影像学诊断所要求的内容：即说明有无临床所疑疾病的种种表现或征象，

如有者则应对所消灭的病变大小、形态与部位等等—一加以描述，并对该疾病应当或可能消灭

而未消灭的表现说明“未