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2型糖尿病患者随访服务记录表

姓名：编号□□-□□□□□

随访日期

年月日写上

随访方式

1门诊2家庭3电话□

1门诊2家庭3电话□

1门诊2家庭3电话□

1门诊2家庭3电话□

症状

1无症状

2多饮

3多食

4多尿

5视力模糊

6感染

7手脚麻木

8下肢浮肿

□/□/□/□/□/□/□/□

□/□/□/□/□/□/□/□

□/□/□/□/□/□/□/□

□/□/□/□/□/□/□/□

其他

其他

其他

其他

体

征

血压（mmHg）

体重（kg）

现在真实体重/建议体重

/

/

/

体质指数

足背动脉搏动

1未触及2触及□

1未触及2触及□

1未触及2触及□

1未触及2触及□

其他

生

活

方

式

指

导

日吸烟量

现在量/建议量支

不吸烟着填o/o

/支

/支

日饮酒量

现在量/建议量两

/两

/两

/两

运动

现在次/周分钟/次

建议次/周分钟/次

次/周分钟/次

次/周分钟/次

次/周分钟/次

次/周分钟/次

次/周分钟/次

次/周分钟/次

主食（克/天）

真实情况 /建议情况

/

/

/

心理调整

1良好2一般3差□

1良好2一般3差□

1良好2一般3差□

1良好2一般3差□

遵医行为

1良好2一般3差□

1良好2一般3差□

1良好2一般3差□

1良好2一般3差□

辅

助

检

查

空腹血糖值

真实测量值mmol/L

mmol/L

mmol/L

mmol/L

其他检查*

糖化血红蛋白％

检查日期：月日

糖化血红蛋白％

检查日期：月日

糖化血红蛋白％

检查日期：月日

糖化血红蛋白％

检查日期：月日

服药依从性

1规律2间断3不服药□

1规律2间断3不服药□

1规律2间断3不服药□

1规律2间断3不服药□

药物不良反应

1无2有□

1无2有□

1无2有□

1无2有□

低血糖反应

1无2偶尔3频繁□

1无2偶尔3频繁□

1无2偶尔3频繁□

1无2偶尔3频繁□

此次随访分类

1控制满意2控制不满意

3不良反应4并发症□

1控制满意2控制不满意

3不良反应4并发症□

1控制满意2控制不满意

3不良反应4并发症□

1控制满意2控制不满意

3不良反应4并发症□

用

药

情

况

药物名称1

用法

每日次

每次mg

每日次

每次mg

每日次

每次mg

每日次

每次mg

药物名称2

用法

每日次

每次mg

每日次

每次mg

每日次

每次mg

每日次

每次mg

药物名称3

用法

每日次

每次mg

每日次

每次mg

每日次

每次mg

每日次

每次mg

胰岛素

转

诊

原因

机构及科别

下次随访日期

Xxxx年xx月xx日

随访医生签名

填表说明

1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每年的综合评估填写居民健康档案的健康体检表。

2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。体重斜线前填写目前情况，斜线后下填