医疗期刊糖尿病病历模板.docx

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医疗期刊糖尿病病历模板

一、病历首页

1.1患者基本信息

患者姓名：_______性别：_______年龄：_______职业：_______

婚姻状况：_______文化程度：_______民族：_______国籍：_______

住质：_______邮编：_______联系方式：_______

就诊日期：_______记录日期：_______

1.2主诉

患者因“多饮、多尿、体重减轻”等症状前来就诊。

1.3现病史

患者于_______年前开始出现多饮、多尿、体重减轻等症状，曾在外院就诊，诊断为“糖尿病”，并给予药物治疗。近期患者自觉症状加重，为进一步诊治，前来我院就诊。

1.4既往史

患者否认高血压、心脏病、脑血管病、肾脏病等病史，否认药物过敏史，预防接种史不详。

1.5个人史

患者出生于_______，生长于_______，居住环境良好，无疫水接触史。否认放射性物质及有害物质接触史。职业：_______，工作环境：_______。饮食规律，喜食_______，否认烟酒等不良嗜好。未婚，否认性生活史。

1.6月经史

（女性患者填写）初潮年龄：_______，经期：_______，周期：_______，经量：_______，痛经：_______，末次月经日期：_______。

1.7家族史

父母健在，否认家族遗传病史，否认家族糖尿病病史。

二、体格检查

2.1一般情况

体温：_______℃，脉搏：_______次/分，呼吸：_______次/分，血压：_______/_______mmHg。

2.2皮肤黏膜

全身皮肤黏膜未见黄染、出血点、瘀斑及皮疹，毛发分布正常。

2.3淋巴结

全身浅表淋巴结未触及肿大。

2.4头部

头颅大小正常，无畸形。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，乳突无压痛。鼻外观正常，鼻腔无异常分泌物。口唇无发绀，口腔黏膜未见溃疡，牙齿排列整齐，舌体无肿大，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。

2.5颈部

颈部对称，活动自如，气管居中，甲状腺无肿大，无压痛。

2.6胸部

胸廓对称，无畸形。双侧呼吸运动对称，语颤正常，未触及胸膜摩擦感，未闻及胸膜摩擦音。双肺叩诊呈清音，肺肝界位于右锁骨中线第_______肋间，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心尖搏动位于第_______肋间左锁骨中线内侧_______cm，心率：_______次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

2.7腹部

腹部平坦，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波。全腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。肝脏、胆囊未触及，脾脏肋下未触及。Murphy征（），移动性浊音（），肠鸣音正常。

2.8脊柱四肢

脊柱无畸形，活动自如，无压痛。四肢无畸形，关节无红肿、压痛及活动障碍，肌力、肌张力正常。

2.9生殖器及神经系统

（根据患者性别及症状填写相应内容）

2.10生理反射

生理反射存在，病理反射未引出。

三、辅助检查

3.1实验室检查

血糖：_______mmol/L，糖化血红蛋白：_______%，尿常规：_______，血脂：_______，肝功能：_______，肾功能：_______，电解质：_______。

3.2影像学检查

胸部X片：_______，腹部B超：_______，心电图：_______。

四、诊断

根据患者病史、临床表现及辅助检查结果，诊断为“糖尿病”。

五、治疗计划

5.1药物治疗

根据患者病情，给予以下药物治疗：

口服降糖药物：_______，用法：_______；

胰岛素：_______，用法：_______。

5.2饮食治疗

根据患者体重、年龄、病情等因素，制定合理饮食计划，控制总热量摄入，合理搭配三大营养物质，保证

在以上的糖尿病病历模板中，需要重点关注的细节是诊断和治疗计划。这两个部分直接关系到患者的病情评估和后续的治疗方案，是糖尿病管理中的核心内容。

诊断

糖尿病的诊断依据主要包括病史、临床表现和辅助检查结果。在病历中，应当详细记录以下内容：

病史：包括症状出现的时间、病情发展过程、既往诊断和治疗情况等。

临床表现：详细描述患者的主要症状，如多饮、多尿、体重减轻等，以及可能伴发的症状，如乏力、视力模糊等。

辅助检查：包括空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白、尿常规、血脂、肝功能、肾功能、电解质等实验室检查结果，以及胸部X片、腹部B超、心电图等影像学检查结果。

治疗计划

治疗计划应综合考虑患者的整体状况，包括血糖控制、并发症防治、生活方式调整等多个方面。以下是对治疗计划的详细补充和说明：

1.药物治疗

口服降糖药物：根据患者病情选择合适的口服降糖药物，如二甲双胍、磺脲类、α糖苷酶抑制剂等。每种药物的用法、剂量和注意事项都应在病历中详细记