杂物电梯自检报告.pdfVIP

受控文件号：

曳引式杂物电梯

年度自检报告

报告编号

使用单位

XXXXXXXXXXXXXXX公司

说明

、本报告适用于电力驱动曳引式杂物电梯(de)年度自行检查.

2、检验依据

TSGT7006-2012电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯及第1号修改单

TSGT5001-2009电梯使用管理与维护保养规则

杂物维护说明书

3、“自检结论”和“审查结论”栏中填写“合格”、“不合格”和“无此项”.要求测试

数据(de)项目应填写实测数据.

4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内.

5、检验条件应符合TSGT7006-2012电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯及第1

号修改单(de)规定.

6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖维保单位公章或专用章(de)自检报告无

效.

7、本报告宜由计算机打印输出,或者用黑色钢笔、签字笔填写,字迹应工整,如作修改,

修改处应有修改人员(de)签章.

8、本报告一式三份,由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存.

注：对于按照JG135-2000及更早期标准生产得电梯,条文序号为(de)项目可以仅检查

端站层门是否设置紧急开锁装置；条文序号为（2）(de)项目,间接机械连接得门扇中

未被锁住门扇上得电气安全装置可以不检验；其他标有★(de)项目,可以不检验.

年度自检报告

本情况和技术参数

设备使用地点及编

号

安全管理人员联系

型号产品出厂编号

额定载重量额定速度m/s

kg

使用单位

层站门层站门

组织机构代码

控制方式（□按钮□）控制

长(mm)宽(mm)高

轿厢尺寸

(mm)

是否可进入机房□是□否是否运送规则物品□是□否

是否可进入井道□是□否是否允许公众进入□是□否

是否可进入底坑□是□否是否为窗台式□是□否

自检结论

该电梯按照TSGT5001-2009电梯使用管理与维护保养规则及杂物电梯使用维护说

明书要求进行了年度自行检查,运行状况良好,各项目符合TSGT7006-2012电梯监

督检验和定期检验规则—杂物电梯及第1号修改单(de)规定,自检合格.

备注

检验（签章）：审核（签章）：自检单位（盖章）