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糖尿病病历填写模板

一、前言

糖尿病作为一种常见的慢性疾病，对患者的生活质量和健康造成了严重影响。在我国，糖尿病的发病率逐年上升，给公共卫生系统带来了巨大的压力。为了更好地管理和治疗糖尿病患者，规范化的病历填写显得尤为重要。本模板旨在为糖尿病病历的填写提供指导，帮助医生准确、清晰地记录患者信息，提高诊疗效率。

二、患者基本信息

1.姓名：（患者姓名）

2.性别：（患者性别）

3.年龄：（患者年龄）

4.民族：（患者民族）

5.职业：（患者职业）

6.文化程度：（患者文化程度）

7.婚姻状况：（患者婚姻状况）

8.居住地质：（患者居住地质）

9.联系方式：（患者联系方式）

三、现病史

1.主诉：（患者就诊时的主要症状和持续时间）

2.现病史：（患者本次发病的经过，包括症状、就诊经历等）

3.既往史：（患者过去的疾病史，包括糖尿病、高血压、心脏病等）

4.家族史：（患者家族中是否有糖尿病、高血压等病史）

5.个人史：（患者的生活习惯、饮食结构、运动情况等）

6.月经史：（女性患者需填写，包括月经初潮年龄、周期、经量等）

四、体格检查

1.身高：（患者身高，单位：cm）

2.体重：（患者体重，单位：kg）

3.体质指数：（BMI，计算公式：体重（kg）/身高（m）的平方）

4.血压：（患者血压，单位：mmHg）

5.心率：（患者心率，单位：次/分钟）

6.呼吸频率：（患者呼吸频率，单位：次/分钟）

7.体温：（患者体温，单位：℃）

五、辅助检查

1.血糖：（患者血糖值，单位：mmol/L）

2.糖化血红蛋白：（HbA1c，患者糖化血红蛋白值，单位：%）

3.血脂：（患者血脂值，包括总胆固醇、甘油三酯等）

4.肝功能：（患者肝功能指标，包括ALT、AST等）

5.肾功能：（患者肾功能指标，包括Cr、BUN等）

6.尿常规：（患者尿常规检查结果）

7.心电图：（患者心电图检查结果）

8.眼底检查：（患者眼底检查结果）

六、诊断

1.诊断：（根据患者病史、体检和辅助检查结果，给出初步诊断）

2.诊断依据：（详细说明诊断的依据，包括病史、体检和辅助检查结果）

七、治疗计划

1.生活干预：（针对患者的生活习惯、饮食结构、运动情况等制定合理的干预措施）

2.药物治疗：（根据患者的病情和诊断，选用合适的药物治疗，包括药物名称、剂量、用法等）

3.随访计划：（制定患者的随访计划，包括随访时间、检查项目等）

八、医生签名

（医生姓名）

九、日期

（填写病历的日期）

本模板仅供参考，实际病历填写应根据患者的具体情况和医院的要求进行调整。在填写病历时，请务必保持内容真实、准确、完整，以便为患者的治疗和管理提供有力支持。同时，注意保护患者隐私，避免泄露患者个人信息。

在糖尿病病历填写中，诊断和治疗计划是需要重点关注的细节。这两个部分直接关系到患者的病情评估、治疗方案的选择和治疗效果的评估。以下是对这两个重点细节的详细补充和说明：

一、诊断

1.诊断的准确性：糖尿病的诊断需要依据国际通行的标准，如世界卫生组织(WHO)或美国糖尿病协会(ADA)的指南。诊断应基于血糖水平、糖化血红蛋白(HbA1c)或其他相关指标。在中国，通常采用空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后2小时血糖≥11.1mmol/L作为诊断标准。

2.诊断的详细说明：在病历中，应详细记录诊断的依据，包括但不限于患者的症状、体检发现、实验室检查结果等。例如，如果患者有典型的“三多一少”(多饮、多食、多尿、体重减轻)症状，应在病历中明确记录。

3.糖尿病的类型：糖尿病分为1型和2型，以及妊娠糖尿病和其他特殊类型。在诊断时，应尽可能明确糖尿病的类型，这对于治疗和管理策略的选择至关重要。

二、治疗计划

1.生活干预：生活干预是糖尿病管理的基础，包括饮食控制、运动疗法和戒烟限酒等。在病历中，应详细记录针对患者的生活干预措施，如建议的饮食计划、运动频率和强度等。

2.药物治疗：药物治疗应根据患者的具体情况制定，包括药物的选择、剂量、用法和预期的疗效。常用的降糖药物包括磺脲类、双胍类、胰岛素等。在病历中，应详细记录所选药物的治疗方案。

3.血糖监测：血糖监测是糖尿病管理的重要组成部分。在病历中，应指导患者如何进行自我血糖监测，包括监测的频率、时间和血糖目标范围。

4.随访计划：糖尿病需要长期随访和管理。在病历中，应制定详细的随访计划，包括随访的时间间隔、检查的项目和评估的内容。

5.患者教育：糖尿病患者教育是提高患者自我管理能力的关键。在病历中，应记录对患者进行的教育内容，如糖尿病知识、药物的正确使用、血糖监测方法等。

6.并发症筛查：糖尿病患者易发生多种并发症，如心血管疾病、肾病、视网膜病变等。在病历中，应记录针对并发症的筛查计划，包括筛查的频率和项目。

7.多学科团队管理：糖