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附件3
医疗技术备案登记表医疗技术备案登记表
单位：肇庆市鼎湖区人民医院（公章）
执业许可证号码：
所在地：肇庆市
技术名称：
开展日期：年月日
广东省卫生和计划生育委员会制
一、医疗机构基本情况
医院名称
地址邮政编码
性质综合性医院（）专科医院（）其它：
医院等级
联系人联系电话
住院人次
年年年年年
（人次/年）
住院手术人次
年年年年年
（人次/年）
门急诊人次
年年年年年
（人次/年
二、开展备案技术所在专科情况
科室名称床位张
诊疗科目登记情况（诊疗科目核定表需另附）有无
三、开展此项技术与功能任务相适应的说明（可另附页）（对照技术规范进
行详细、如实填写）
四、医疗机构意见：
（盖公章）
年月日
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