护理电子病历书写规范幻灯片教学教材演示幻灯片.pptx

学习内容

选用字体：宋体五号

时间选择：均用24小时制

打印：16K纸，提倡单面打印(护理记录单双面打印),要求打印一致。

护理记录单要求满一页必须打印。

体温单

可批量录入；

腋温用“X”表示，脉搏用·表示；

呼吸以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，在

相应栏目内上下交错记录，第一次呼吸应记录在上方，每日记录与体温同步(医嘱有特殊要求的除外);

物理降温已高温/降温后的温度表示；

每日两次及以下的血压记录于体温单；

每日三次的血压记录于监测单；

过敏标志(阳性),无需红笔标注；

正常饮食，三日无大便，应通知医生并有记录及处理措施；

体重、身高、入出量、大便、导尿等按病历书写要求填写；

监测单

用于每日三次的测血压记录，无需写明时间及签名；

生命体征的监测记录，需注明时间并签名；

血糖记录单

记录需第二行细格电子签名

护理记录单

危重、抢救、大手术、特殊手术、特殊治疗和须严格观察病情者

一级护理病危

一级护理病重

病情变化抢救者

*顶格书写。

大记录要求简单明了，在表格里出现的内容不需要重复记录，如生命体征、输液等。

*如“送药到口”,“续滴30滴/分”

*“泵入10滴/分”或“泵人10gtt/min”*“输液完毕，无不良反应”

*“液体通畅”

*“诉胸闷，予吸氧2L/分”

护士接班后记录接班时观察到的病情，交班时交代观察重点即可，不需要写回顾性的记录

大患者病情突然变化、急查标本、急做辅助检查、急会诊等时要随时记录，时间具体到分钟。

记录常规检查时，重点记录专科阳性结果，并有相应的护理措施。如：

*心电图示：房颤心律120次/分，嘱患者卧

床，予持续吸氧。

*24小时出入量：例如需要打双横线的有：转科医嘱、术后医嘱

特别护理记录单中24小时出入量汇总

*记录输液时只写药物即可

如0.9%NS250ml

青霉素800万UIVgttqd

只需输入青霉素组250mlivgtt即可

*其它出、入量的写法相同

*单位是ml及g的可以省略，其它的单位均需要填写。

24小时出入量总结只需填写：“24小时总入量”,“24小时总出量”即可，不满24小时的写明具体时间，如“19小时总入量”。

大长期医嘱开、停均有电子签名。

大除抢救病人外，不得执行口头医嘱。

大医嘱单打印及归档

*原则上每日处理长期医嘱后打印医嘱。

*医嘱归档时由管床医生、责任护士(或办

公护士)及护士长三人签名。

大执行临时医嘱后要有执行者电子签名，临时医嘱执行单要有手工签名。

*如抽血、物理降温等

医嘱查对

大下一班护士查对上一班的所有医嘱，并在每页《病人医嘱本(K表)》签上全名。

大护士长每天查对每班医嘱；

每周组织一次大查对，查对未停止的长期医嘱，检查临时医嘱的执行情况，在当日打印的《病人医嘱本(K表)》表上签名。

执行临时医嘱后，不需要手工在《病人医嘱本(K表)》签名。但执行者必须电子签

*签名：

*每次记录必须用电子签名。

*打印护理记录单后，经过本人审核后在原电子签名后方手工签上全名。原则上需要本人签名，若因特殊情况需要立即归档的病历，则有科室指定的上级护士审阅签名。

*新增横向危重护理记录单有一栏复核签名。

建议

大灵活运用《报表》归类功能

*如输液本、服药本等

建立电子病历质控本，发现问题，要求责

任人在规定的时间内整改

火修改：

*打印出来审核时发现错误，可用红笔划两横，在上方写上正确的，在下方用红笔签上全名及日期。

*修改权限者：护士长、上级护士、护士本人。

*每页修改不超过2处，每处不超过3字。若修改的地方过多，可用护士长的“审阅”权限在电子档上修改好后再打印。

意见

大本次讲座如有考虑不周或不妥的地方，请以科室为单位，将意见或建议整理成文字资料，在下周一12:00前交护理部，护理部整理所有资料后，将书写规范下发各科。