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第十八节意识障碍;
通过问诊、体格检查和昏迷评分量表测评,确定意识障碍的程度,进行护理评估并作出护理诊断。
;教学要求
1.掌握临床表现、护理评估要点、相关的护理诊断。
2.了解意识障碍的定义、病因、发生机制。;一、定义;二、病因与发生机制;上行激活系统;病因;
2.非感染性因素
(1)颅脑疾病:
脑血管疾病、脑肿瘤、颅脑外伤、癫痫
(2)内分泌与代谢障碍:
甲状腺危象、低血糖昏迷、肝性脑病、尿
毒症等
(3)心血管疾病
(4)外源性中毒:药物、酒精、一氧化碳等
(5)物理性及缺氧性损伤:电击、中暑、淹溺
(6)水、电解质紊乱;三、临床表现;;;;
4.昏迷(coma)为最严重的意识障碍,按程度不同可分为三个阶段:
;轻度昏迷:意识大部丧失,无自主运动,对光、声刺激无反应,对疼痛刺激有躲避反应及痛苦表情,吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动可存在。
中度昏迷:对周围事物及外界刺激无反应,对剧烈刺激可出现防御反射,角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝,眼球无运动。
重度昏迷:全身肌肉呈松弛状态,对外界任何刺激全无反应,深、浅反射均消失。
;;四、护理评估要点-问诊要点;;评分项目
;意识障碍进程通过动态观察GCS评分和记录可了解意识障碍演变的连续性。将3项记录值分别绘制成横向3条曲线,如总分值减少,曲线下降,提示意识障碍程度加重,病情趋于恶化;反之,曲线上升,提示意识状态障碍程度减轻,病情趋于好转;;意识障碍的相关护理诊断;有外伤的危险:与意识障碍所致躁动不安有关
营养失调:低于机体需要量与意识障碍不能正常进食有关
有感染的危险:与意识障碍所致咳嗽、吞咽反
射减弱或消失有关
有皮肤完整性受损的危险:与意识障碍所致自
主运动消失、排便和排尿失禁有关
照顾者角色困难:与长期昏迷导致家属照顾者
角色不当有关;
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