剖宫产后阴道分娩.ppt

*ACOG认为TOLAC分娩期间子宫破裂风险很低，但这一并发症一旦发生就意味着患者处于危急状态；因此要在医务人员有能力实施剖宫产手术的医院进行TOLAC，最大限度的确保产妇安全。第29页,共41页，2024年2月25日，星期天*加拿大妇产科医师学会（SOGC）2005年发表VBAC指南，对VBAC安全性进行了循证评估。报道TOLOA成功率为50-85%，若产妇无剖宫产手术指征如胎位异常、妊高症且有有既往阴道分娩史，那么产妇VBAC成功率高达82%。剖宫产术后再次妊娠阴道分娩（VBAC）国外情况第30页,共41页，2024年2月25日，星期天*剖宫产术后再次妊娠阴道分娩（VBAC）国外情况英国皇家妇产科学会（RCOG）临产指南指出：VBAC子宫破裂的发生率为22-77/万，输血、子宫膜炎的发生率增加1%。RCOG一致认为VBAC的禁忌症包括：前次剖宫产为古典式切口或T型切口既往有子宫破裂史3次以上的剖宫产史对位低位纵切口、双胎、臀位前次手术方式不详。第31页,共41页，2024年2月25日，星期天二、引产问题及加速产程

指南已达成共识：引产和催产素加速产程不是VBAC的禁忌症，在充分评估及提供正确咨询后可谨慎使用。任何引产方式都会增加子宫破裂的风险；与自然临产相比VBAC引产者导致子宫破裂的风险增加2-3倍，中转剖宫产的风险增加3-4倍。第32页,共41页，2024年2月25日，星期天引产方法的选择对于不同引产方法，目前尚无法得出各种引产方法确切的子宫破裂率。有比较一致的意见为：缩宫素引产及加速产程略增加子宫破裂的风险，谨慎使用；米索前列腺会增加子宫破裂的风险，不建议使用；机械性方法促宫颈成熟：如Foley导尿管及cook双球囊，还没有证据证实其与子宫破裂有关，目前仍支持使用；地诺前列腺的使用，目前有3项多中心的研究，结论并不一致，目前不推荐常规使用。第33页,共41页，2024年2月25日，星期天四、产时监测倡导在选择VBAC前，常规签署知情同意书，与患者及家属沟通相关风险。产程开始后的监测重点是如何及早期发现子宫破裂。大多数的研究认为：对尝试VBAC者，应常规进行连续的胎儿电子监护。第34页,共41页，2024年2月25日，星期天产时监测密切监测胎心，胎心宫缩图异常，特别是胎儿心动过缓，是子宫破裂最常见的的征象之一，可提示高达70%的子宫破裂。子宫破裂其他的表现：产妇持续腹痛异常阴道流血血尿休克或低血容量表现胎位不清等第35页,共41页，2024年2月25日，星期天产时硬膜外麻醉目前认为，不仅产时硬膜外麻醉可以明显缓解疼痛，不会增加VBAC失败率，不掩盖子宫破裂的症状和体征；反而有利于手术的紧急施救。故多数指南支持VBAC时使用硬膜外麻醉。当然，首先要遵从孕妇的意愿。第36页,共41页，2024年2月25日，星期天产后管理VBAC后不必常规检查子宫下段目前认为VBAC后徒手探查宫腔以确认子宫是否破裂的准确性低，探查子宫下段有损伤子宫和穿孔的风险第37页,共41页，2024年2月25日，星期天重要的产后监测关注生命体征和血红蛋白，以判断有无活动性出血，间接诊断子宫破裂。对无症状的子宫破裂常规子宫修补并不能改善结局，仅需在出现出血症状时才考虑修补。第38页,共41页，2024年2月25日，星期天VBAC的母儿结局（2012年）有报道选择性剖宫产与VBAC的比较显示：选择性剖宫产严重产后出血、子宫破裂和新生儿严重不良结局均显著低于VBAC。但孕产妇死亡，在选择性剖宫产组却高于VBAC组，原因是多方面的（2010年）选择性剖宫产组与VBAC，二者各有利弊，在已发表的文献中，VBAC导致的孕产妇死亡病例罕见大样本前瞻性研究在VBAC中症状性的子宫破裂为0.7%，其中新生儿严重缺血缺氧脑病为0.38%。第39页,共41页，2024年2月25日，星期天母儿结局根据目前循証医学的证据，对于有剖宫产史的孕妇再次妊娠时，应通过高年资医生的评估；选择合适的病历；正确的咨询以及知情同意后阴道试产，甚至引产。规范VBAC的管理有助于安全开展VBAC，以减少母儿不良预后。?第40页,共41页，2024年2月25日，星期天感谢大家观看第41页,共41页，2024年2月25日，星期天关于剖宫产后阴道分娩*名词：剖宫产术后阴道试产(TOLACtrialoflaboraftercesareandelivery)择期重复剖宫产(ERCS,electiverep