双耳慢性化脓性中耳炎病历模板.docx

清远XX医院

出院记录

科室：五官 床号：XXX 住院号：XXXXXXXX姓名：XXX 入院日期：2015-12-04

性别：男 出院日期：2015-12-08

年龄：68岁 住院天数：4天

入院情况：反复双耳流脓6年余，加重1月。查体：T：36.4℃，P：82次/分，R：20次/分，BP：107/61mmHg。心肺腹（-）。专科检查：双侧耳廓对称无畸形，无牵拉痛，双耳外耳道见大量脓性分泌物附着，深部见波动感，鼓膜窥不清；音叉试验：ACBC，双侧乳突区无压痛。

入院诊断：1、双耳慢性化脓性中耳炎

住院经过：患者入院后完善相关检查及术前准备，血、尿常规、凝血四项、生化全套、心电图、胸片等均未见明显异常。耳纤维内镜示：双耳慢性化脓性中耳炎。入院后予抗炎对症治疗，并予右耳经耳内镜鼓室探查术，听骨链松解术，清楚骨室内脓性分泌物及肉芽。患者诉流脓、耳闷症状明显好转，予带药出院。

出院情况：生命体征平稳，诉双耳无流脓，双耳闷明显好转，听力稍提高，无头晕头痛，饮食睡眠尚可。检查示：双耳外耳道无异常分泌物，双耳鼓膜紧张部穿孔，透过穿孔见鼓室内无异常分泌物；右耳鼓膜浑浊内陷，标志不清，光锥反射消失。

出院诊断：1、双耳慢性化脓性中耳炎

出院医嘱：1、带药出院。2、不适随诊，定期复查。

医生签名：

清远

清远XX医院

入院记录

科室：五官 床号：XXX 姓名：XXX 住院号：XXXXXXXX

姓名：XXX 病区：五官病区

性别：男 出生地：广东省XX县XX镇

年龄：68岁 住址：广东省XX县XX镇

民族：汉 入院日期：2015-12-04

婚姻：已婚 记录日期：2015-12-04

职业：农民 病史陈述者：患者本人主诉：反复双耳流脓6年余，加重1月。

现病史：患者于6年前无明显诱因出现双耳流脓，听力下降，时有耳内嗡响及耳痛，无头晕头痛，无恶心呕吐。在当地卫生院予抗炎治疗（具体不详），症状反复发作，近1月来双耳流脓加重，耳痛及听力下降明显。今来本院门诊求诊，拟“双耳慢性化脓性中耳炎”收入住院。患病以来，患者精神体力尚可，食欲睡眠尚可，大小便正常。

既往史：平素体健。否认高血压、糖尿病、心脏病史。否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤、手术史，否认输血史，预防接种按计划实施，否认食物及药物过敏史。

个人史：出生原籍，未到过外地，否认到过传染区、地方病流行区。平常生活习惯良好，无吸烟史，无酗酒、吸毒等不良嗜好。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

婚育史：适龄婚育，爱人及子女体健。

家族史：否认家族性、遗传性、免疫性、精神性疾病史。

体格检查

体温：36.4℃ 脉搏：82次/分 呼吸：20次/分 血压：107/64mmHg

发育正常、营养中等、神志清楚、中等体型，检查合作、自动体位、语言流利，对答切题。全身皮肤、粘膜、巩膜无黄染、出血点、瘀斑。全身浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官形态无畸形，双侧眼球对称，瞳孔等圆等大，直径约3.0mm，对光反射灵敏。耳、鼻、咽喉详见专科检查。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓形态对称无畸形，吸吸运动自如，肋间隙正常，双肺语音震颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊音呈清音，双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动在第5肋间隙锁骨中线内侧0.5cm处，心前区无异常搏动，无抬举性搏动、无震颤及无心包摩擦感，心界无明显扩大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻

及病理性杂音。腹壁静脉无怒张，腹平软无压痛及反跳痛。肝、脾肋下未触及，肝区、双肾区无叩

清远XX医院

入院记录

科室：五官 床号：XXX 姓名：XXX 住院号：XXXXXXXX

痛，输尿管行程区无压痛，肛门、直肠及外生殖器未及明显异常。脊柱呈生理性弯曲，脊柱四肢无畸形，活动及感觉良好，活动及感觉良好，下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。

专科情况：

耳：双侧耳廓对称无畸形，无牵拉痛，双耳外耳道见大量脓性分泌物附着，深部见波动感，鼓膜窥不清；音叉试验：ACBC，双侧乳突区无压痛。

鼻：外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无红肿，鼻腔粘膜稍充血，鼻中隔无明显偏曲，双侧下鼻甲无肿大，双侧中鼻道少量粘性分泌物，鼻咽部未见明显异常，各鼻窦体表投影区无明显压痛。

咽：咽部粘膜稍充血，双侧扁桃体无肿大，表面光滑，无异常分泌物，悬雍垂居中，咽反射灵

敏。

喉：粘膜稍充血，梨状窝无积液，会厌无充血，抬举可。双声带活动度良好，声门闭合好。辅助检查：暂缺。

入院诊断：1、双耳慢性化脓性中耳炎

医生签名：

清远

清远XX医院

首次病程记录

科室：五官床号：XXX 姓名：XXX 住院号：XXXXXXXX

2015年12