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医疗保障管理培训课件

CATALOGUE目录医疗保障制度概述医疗保障基金管理医疗服务管理药品供应保障管理医疗保障信息化建设医疗保障政策改革与发展趋势

CHAPTER医疗保障制度概述01

医疗保障制度是指国家和社会为保障公民基本医疗需求而建立的一种社会保障制度，包括基本医疗保险、医疗救助、商业健康保险等多种形式。公平、可持续、责任共担、保障基本。定义与基本原则基本原则定义

国外医疗保障制度以社会保险制度为主，政府通过立法和财政支持等手段推动医疗保障事业的发展，如德国的社会医疗保险制度、美国的商业医疗保险制度等。国内医疗保障制度以基本医疗保险制度为主，政府通过制定政策、提供财政支持等方式推动医疗保障事业的发展，同时鼓励商业健康保险等补充保障形式的发展。国内外医疗保障制度比较

医疗保障主要由国家和企业承担，实行公费医疗和劳保医疗制度。计划经济时期随着市场经济的发展，医疗保障制度开始逐步改革，建立了城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗等制度。市场经济转型时期近年来，我国医疗保障制度不断深化改革，完善基本医疗保险制度，推动医保支付方式改革，加强医疗救助体系建设等。深化医改时期我国医疗保障制度发展历程

CHAPTER医疗保障基金管理02

各级政府根据财政状况和医疗保障需求，通过财政预算安排医疗保障基金。政府财政拨款社会保险费征收社会捐赠与资助依据社会保险法规，企业和个人按照一定比例缴纳医疗保险费，形成医疗保障基金的主要来源。鼓励社会各界力量积极参与医疗保障事业，通过捐赠和资助等方式筹集资金。030201基金筹集方式与渠道

包括门诊、住院、药品、检查、治疗等医疗过程中产生的费用。医疗费用支付针对重大疾病、罕见病等特殊病种，医疗保障基金可给予更高的支付比例和限额。特定病种支付用于支付医疗机构提供的基本医疗服务设施费用，如床位费、护理费等。医疗服务设施支付基金支付范围与标准

建立健全监管机制加强内部控制强化外部审计风险预警与应对基金监管与风险防范设立专门的医疗保障监管机构，对医疗保障基金的筹集、使用和管理进行全程监督。定期邀请第三方审计机构对医疗保障基金进行审计，确保基金使用合规、透明。医疗机构和医保经办机构应建立健全内部控制制度，规范业务流程，确保基金安全。建立风险预警机制，及时发现并应对基金运行过程中的风险和问题，确保基金安全稳定运行。

CHAPTER医疗服务管理03

03医疗机构布局原则遵循方便群众、合理布局、优化资源等原则，对医疗机构进行合理布局。01医疗机构的分类与功能定位根据医疗机构的不同类型和特点，明确其功能定位和服务范围。02医疗机构设置规划结合区域卫生规划和医疗资源分布，制定医疗机构设置规划，优化医疗资源配置。医疗机构设置与布局规划

医疗服务价格管理医疗服务价格形成机制了解医疗服务价格的形成机制，包括政府定价、政府指导价和市场调节价等。医疗服务价格管理政策掌握国家和地方有关医疗服务价格管理的政策法规，确保医疗服务价格的合理性和公平性。医疗服务价格调整与监管关注医疗服务价格的动态调整，加强价格监管，防止价格欺诈和不合理收费。

医疗服务质量监测与评估定期开展医疗服务质量监测与评估工作，了解医疗服务质量的现状和存在的问题。医疗服务质量改进措施针对评估中发现的问题，制定相应的改进措施，如提高医疗技术水平、改善服务态度、优化就医环境等。医疗服务质量评价标准建立科学的医疗服务质量评价标准体系，包括医疗技术、服务态度、就医环境等方面。医疗服务质量评价与改进

CHAPTER药品供应保障管理04

定期调整药品目录根据药品使用情况和市场需求，定期对药品目录进行调整，优化药品结构，满足患者用药需求。制定药品目录根据临床需求、药品安全性、有效性等因素，制定药品目录，明确药品的品种、规格、剂型和价格等信息。建立药品评价机制建立科学的药品评价机制，对药品的安全性、有效性、经济性等进行评价，为药品目录的制定和调整提供依据。药品目录制定与调整

规范药品采购流程制定药品采购管理制度，明确采购流程、采购方式、采购价格等，确保采购过程公开、透明、规范。强化药品配送管理建立药品配送管理制度，规范药品的储存、运输和配送等环节，确保药品质量和安全。推进药品集中采购推行药品集中采购制度，降低药品采购成本，提高采购效率和质量。药品采购与配送管理

123建立药品价格谈判机制，与药品生产企业进行价格谈判，降低药品价格，减轻患者负担。开展药品价格谈判推行医保支付方式改革，实行按病种付费、按人头付费等多元化支付方式，提高医保资金使用效率。推进支付方式改革建立药品费用监管机制，对药品费用进行实时监测和预警，防止不合理用药和过度医疗等行为的发生。加强药品费用监管药品价格谈判与支付方式改革

CHAPTER医疗保障信息化建设05

通过信息化手段，实现医疗保障业务的自动化、智能化处