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仁怀市人民医院医院评审工作总结(修订初稿)

仁怀市人民医院医院评审工作总结

内强素质，外树形象，创建二级甲等医院

一、医院基本情况

仁怀市人民医院是仁怀市唯一集医疗、急救、康复、保健、教学、科研为一体的综合性医院。医院总建筑面积近万平方米，医院环境优雅、建筑别致、交通便利，医院编制床位400张，开放床位400张。设有新生儿监护无陪病房与ICU（在创建过程中），手术室为层流洁净手术室。病房设施齐全，中心供氧、中心吸引、中央传呼、空调、电视机、电话及其相应的医疗设备均设其中。医院设临床医技科室17个，现有在职职工477人（借用人员除外），其中卫生技术人员397人，有高级职称卫技人员10余人，中级职称卫技人员57人。拥有彩超、电子胃镜、全自动血球计数仪、血气分析仪、超高倍显微分析仪、CR/DR、CT（在审购中）等性能优良的大中型设备，并能成功开展多项国家要求和诊断及治疗的技术项目。成立有“仁怀市急救中心”，开设了24小时“120”医疗急救电话，并向所有病友提供便捷、优质、高效的服务。医院先后被有关部门授予“文明医院”、“护理工作先进集体”、“文明单位”，全市“创文创卫先进集体”、“市优秀窗口单位”等荣誉称号。二、创建活动开展情况

201*年初以来，我院根据省卫生厅和遵义市卫生局、仁怀市卫生局的统一部署，严格按照《贵州省创建二级甲等综合医院评审标准》要求，结合《医疗机构管理条例》，始终坚持“以评促建、以评促改、以评促管、评建结合、重在建设”的20字方针，认真开展医院评审工作，取得了显著的成效。现将创建活动开展情况总结如下

（一）加强领导，全院动员，着力营造医院等级评审活动氛围首先加强了医院评审工作的组织建设。我院领导班子把这项工作摆上了重要的议事、干事日程，多次召开院长办公会、院务会专题研究医院评审工作，成立了医院评审工作领导小组，由院长任组长，院领导班子成员任副组长，领导小组下设了办公室。同时实行院科二级负责制，签订开展医院评审工作责任状，科主任、护士长为第一责任人，科副主任、总住院医师、医疗（护理）质控组长及相关人员为第二责任人，做到标准掌握，分工明确，任务分解，责任到人，一级抓一级，一级对一级负责，确保各项创建工作任务的落实。

其次是开展了医院评审工作的宣传教育。通过院务会、院周会、职工大会，对我院开展医院评审的有关工作进行了动员布置。各科室认真学习方案，掌握评审标准，统一行动，强化实施。医院在每周的周会上都做到了工作总结有创建

的内容，工作布置有创建的要求，工作督查有创建的安排，医院文化建设营造创建的氛围。我院通过院刊、宣传栏、标语等方式多渠道对开展医院评审工作进行宣传，通过宣传，增强了干部职工的创建意识，强化了工作责任感。（二）对照标准，逐条实施，全面落实医院等级评审各项工作任务

一是强化了医疗质量管理。为切实加强医疗质量管理，防止医疗事故和安全生产事故的发生，我院主要采取了以下有力措施一是严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章以及诊疗护理规范、常规，做到依法执业行为规范，二是建立和完善了一系列的医疗质量管理组织和制度。成立了医疗质量、病案管理、药事管理、医院感染管理、输血管理等专业委员会，建立了首诊负责制、三级医师查房制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、三查七对制度、传染病报告登记制度、医疗技术准入管理制度、医疗文书书写质量监控制度、病案管理制度、医院感染管理制度、护理人员继续医学教育制度等系列管理制度，做到了医疗质量管理制度化、规范化。三是加强了卫技人员准入和医疗技术准入管理。医技人员都具备相应执业资格，对不具备执业资格的人员不得从事相应职业。各科室开展的医疗新技术（项目），必须在实施前组织科室医护人员进行充分的讨论和科学论证，将讨论意见呈报医教科，由医教科报分管院长，同意后向卫生行政主管部门提出申请，经卫生行政部门作出综合评估和行政许可后实施。四是狠抓病历质量管理。住院医生严格按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》、《电子病历基本规范（试行）》实施细则和医疗文书书写要求，抓好每份病历的书写质量，科主任、护士长对科室的每一份运行病历都要进行认真审阅，把好了病历的基础环节、中间环节和终末环节质量关，质控科每月进行一次病案终末质量检查并适时组织全院医疗文书书写质量检查评比，并及时通报检查评比情况，兑现奖惩。通过层层质量把关，病历合格率100%。五是加强了医院感染管理，开展了医院感染常规监测，医院感染率控制在3%以下。六是加强了护理质量管理，严格执行护理程序，落实各项护理措施，护理工作有计划、有培训、有制度、有考核，有计划选送护士进修学习、参加各种学术会议，采取走出去、请进来、传、帮、带的方法，提高了整体护理水平。七是加强了突发公共卫生事件应急处理，建立健全了突发公共卫生事件应急预案