病理室自查表重点.pdf

填报日期：年月日

评价指标评价要点评价方法自查评价

abcd

一、科室管理（50分）

1、严格执行医疗、无非卫生技术人员从事诊疗活动。使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当

卫生管理法律、法月质控考评为零分。

规和规章。2、无虚假、违法医疗广告。发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考

评为零分。

3、根据实际工作量及各岗位需求，科学合理不符合人事科、护理部规定要求的酌情扣

配置医护人员和其它工作人员。分。

2、建立健全各项1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣

规章制度和岗位工岗位职责，重点是：内镜室工作制度、查对分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1

职责。制度、一次性医疗卫生用品管理制度、消毒灭分。

菌效果监测制度；消毒隔离制度；交接班制度，

职业安全防护制度；物品进出和管理制度；仪

器管理制度等。

2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉

规章制度。重点是《中华人民共和国传染病防相关制度者，酌情扣分。

治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制

度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废

物管理条例》、《中华人民共和国护士管理办

法》，与及《医院消毒技术规范》、《医院隔离

技术规范》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、

《医院感染管理办法》以及《内镜清洗消毒技

术操作规范》。

3、医务人员严格1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医

遵守医疗卫生管执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理

理法律、法规、规护理规范和常规。规范和常规的，酌情扣分。

章、诊疗护理规范

和常规。

4、制定本科室突1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救无相应预案不得分。

发事件应急预案助预案。

(医疗和非医疗事2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。无联系渠道酌情扣分。

件)及医疗救援任

务。

5、建立卫生专业1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度无科室梯队建设目标、制度、和实施措施

技术人员梯队建和实施措施。的酌情扣分。

设制度、继续教育2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划无科室继续教育培训目标和实施目标的

制度并组织实施。和实施目标。酌情扣分。

3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、未进行考评的不得分。

科研、继续教育进行考评。

二、患者服务与持续改进（100分）

1、医疗服务的可1、应尽力使本专业患者检查前、检查中、检服务流程秩序混乱不得分。

及性与连贯性。查后及健康教育和随访的连贯性。

2、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、未按要求执行不得分。

部门规章和行业规范的要求。