甘井子区师生员工疫情防控档案（1）.docxVIP

甘井子区师生员工疫情防控档案

姓名：

性别：

年龄：

班级（岗位）：

联系电话

身份证号

居住地详细地址

居住地所属街道

居住地所属社区

共同居住人1

工作单位

联系电话

工作性质所属风险类别

高风险（）闭环管理（）

共同居住人2

工作单位

联系电话

工作性质所属风险类别

高风险（）闭环管理（）

共同居住人3

工作单位

联系电话

工作性质所属风险类别

高风险（）闭环管理（）

共同居住人4

工作单位

联系电话

工作性质所属风险类别

高风险（）闭环管理（）

一、既往病史和基本情况（可多选）：

□无□营养不良□贫血□高血压□糖尿病

□心脑血管疾病□哮喘□慢性肺部疾病（□慢性阻塞性肺部疾病，□其他）

□肿瘤（□肺癌□其他）□慢性肾病

□慢性肝病□免疫缺陷类疾病□其他

二、填表前14天内是否有以下暴露史或接触史：

1.是否曾到过或居住在中高风险地区；

□旅行史□居住史□否

如有，请填写：省地（市）县（区）

2.是否有境外疫情严重国家或地区的旅行史或居住史：□旅行史□居住史□否

如有，请填写国家或地区：

交通工具：□火车□飞机□轮船□自驾□客车□其他

3.是否接触过来自中高风险地区，或境内其他有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者：□是□否□不清楚

4.是否接触过来自境外疫情严重的国家或地区的发热或有呼吸道症状的患者：

□是□否□不清楚

5.是否曾有确诊病例或无症状感染者的接触史：□是□否□不清楚

6.同一家庭居住的人员是否有上述情况（1-5条）的：□是□否

如有，请详细写明暴露史或接触史：

三、身体健康情况

1.曾经是否被诊断为新型冠状病毒肺炎：□确诊患者□疑似患者□无症状感染者

2.曾经是否做过核酸/抗体检测：□是□否，如有，写明日期：

3.填表前14天内是否有以下症状：

□发热：最高温度℃□寒战□干咳□咳痰□鼻塞□流涕□咽痛

□头痛□乏力□头晕□肌肉酸痛□关节酸痛□气促□呼吸困难□胸闷

□胸痛□结膜充血□恶心□呕吐□腹泻□腹痛□其他

□健康，上述症状均无

4.同一家庭居住的人员是否有上述情况（1-2条）：□是□否

如有，请详细写明：

四、心理健康状况

在过去的两周里，评估是否存在下列描述的状况及频率。

1.是否感觉紧张、焦虑或急切：□完全不会□好几天□超过一周□几乎每天

2.是否变得容易烦恼或急躁：□完全不会□好几天□超过一周□几乎每天

3.做事时是否提不起劲或没有兴趣：□完全不会□好几天□超过一周□几乎每天

4.是否感到心情低落、沮丧或绝望：□完全不会□好几天□超过一周□几乎每天

接种疫苗情况

一针（）；二针（）；加强针（）；

因（）禁忌症不能接种；

到校前14日内

是否离开过大连：

□是（填写以下具体地区）□否

目的地：国省市社区楼号楼层

是，返程日期：

月日

交通方式：□私家车□火车□飞机□其他

具体航班号/车次/车牌号：

返连提前24小时报备社区和学校（是否）；持48小时核酸阴性返连（是否），返连后24小时内再次进行核酸检测（是否）。

本人近14日内是否接触过新冠肺炎确诊病例或疑似病例或重点疫区来连人员□是□否

家人近14日内是否接触过新冠肺炎确诊病例或疑似病例或重点疫区来连人员□是□否

近14日内是否出现过下列症状

□发热□干咳□乏力□咽痛□咳痰□无上述异常症状

共同居住人身体状况（近14日内，是否有发热（≥37.3℃）、乏力、干咳等症状？□是□否

若“是”，请详细说明）：

到校方式：□私家车□校车□步行□公交车□出租车□其他

每日体温监测记录

日期

体温

（4次/日）

有无发热（≥37.3℃）、乏力、干咳、咽痛等症状？若无，填“无”；若有特殊情况，详细说明

每日行程轨迹

（除“两点一线”外的行程轨迹）

核酸检测情况

（及时填写，包括共同居住人）

辽事通健康码通信行程卡

（离市返连人员需要提供，包括共同居住人）

因病（事）缺课复课前提供证明材料