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术前术
术前
术中
科室：
医师：
患者姓名：
麻醉师：
XX市中医医院
围手术期管理质量考核记录表（2018年版）
住院号：
手术名称：
手术分级
检查者:
检查日期:
年月
日
考核结果
考核项目是否规范考核内
考核项目
是否
规范
存在问题
★手术同意书（签字、手术名称规范、替代方案及风
险告知）
术中扩大或变更手术范围同意书
知情告知★麻醉同意书（签字、替代方案）
知情告知
★输血治疗知情同意书（签字、输血前检查、输血项
目与告知项目相符）
高值耗材、特殊检查、特殊治疗知情同意书
术前检查（血常规、血糖、凝血功能及血型、感染性
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