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护理不良事件原因分析及整改措施

篇一：20XX年度护理不良事件成因分析报告

20XX年度护理不良事件成因分析报告

年度全院所有护理单上报不良事件共件，现对全院上报

20XX39

的护理不良事件进行汇总分析，提出相应的改进措施，并进行跟踪反

馈。具体情况报告如下：

一、20XX年度护理不良事件分类汇总情况

图表120XX年度护理不良事件分类情况

图表220XX年度护理不良事件分类占比情况

从图表可以看出：年度各部门上报的共护理不良事件

1-220XX39

中，前四位是用药错误、业务技能低下、针刺伤、非计划拔管、另有

3起跌倒坠床事故发生。根据统计本年度的护理不良事件较上年度下

降了。（年度共上报不良事件起，年度为起）

53.1%20XX8320XX39

图表320XX年度护理不良事件环比情况

从图表可以看出：年度护理不良事件与年环比有较大

320XX20XX

幅度下降，尤其在用药错误、检查延误、非计划拔管、业务技能水平

低下几方面下降幅度最大。

二、20XX年度护理不良事件发生时间特点

图表420XX年度护理不良事件发生日期特点

图表年度小时内护理不良事件发生数情况

520XX24

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从图表可以看出：本年度护理不良事件发生的时间特点，一周之

4-5

内以周四和周五为不良事件发生的高峰日，分别为27.%和17%；而

在小时内，发生不良事件的高峰为：：～：，共发生

24800100021

件不良事件为高发段，占全年24小时不良事件发生的百分比为

53.8%。根据原始上报资料进行统计分析，用药错误针刺伤多发生在

治疗比较集中的上午：～：时，下午：～：时。

800100014001600

三、20XX年度护理不良事件发生的人员工作年限特点

图表620XX

年度护理不良事件发生人员工作年限分布情况

图表720XX年度护理不良事件发生人员能级分布情况

从图表～可以看出：年度发生不良事件的护理人员分布情

6720XX

况特点：发生不良事件的人员主要以工作年内的护士为主，总占

1-2

比为，工作及工作年内发生的比比较接近。发生护

53.8%3-56-10

理不良事件的能级分布，以级护士为主，级护士发生不良事件