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神经外科危重昏迷患者

肠内营养专家共识南石医院重症医学科乔路宽重型颅脑创伤、脑肿瘤、脑血管病或颅脑手术可能导致患者昏迷。昏迷患者常出现吞咽困难、神经源性胃肠功能障碍、基础代谢紊乱等严重并发症。昏迷患者由于外源性能量(食物)摄入量明显减少，应激反应导致机体能量消耗增加伴分解代谢增加，血糖大量消耗导致肝糖原和肌糖原加速分解，伤后体内的葡萄糖来源主要由体内蛋白质和脂肪分解后的糖异生过程供给。如果不及时补充足够能量，会导致患者严重营养不足、免疫功能降低、伤口愈合不良等，并影响中枢神经系统的修复和功能代偿，可直接导致患者病死率增加。近年来，营养支持尤其是肠内营养支持在神经外科危重昏迷患者中的应用越来越受到重视，肠内营养制剂的种类较多。如何规范化使用这些制剂成为亟待解决的临床问题。1.营养支持途径的选择背景与证据：长期使用肠外营养(parenteralnutri—tion．PN)可出现肠源性饥饿综合征，表现为肠蠕动减慢，肠黏膜细胞减少，黏膜萎缩，肠腔内分泌型IgA明显减少，易导致多种并发症，包括水、电解质、酸碱平衡异常，营养素摄入过多或不足，静脉炎等。肠内营养(enteralnutrition，EN)与肠外营养比较，至少有三方面的优点：(1)肠内营养营养全面均衡、符合生理，不易引起血糖升高。(2)肠内营养具有刺激肠道蠕动、刺激胃肠激素分泌、改善肠道血液灌注、保护胃肠黏膜屏障、减少致病菌定殖和细菌移位、减少肠源性感染发生等优势。(3)肠内营养在降低住院费用方面较肠外营养更具优势旧。专家推荐：不能经口正常摄食的神经外科危重昏迷患者，一旦胃肠道功能允许，应该优先考虑给予肠内营养治疗。当任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足时，可以考虑肠外营养，或联合应用肠内营养。2.肠内营养开始时机背景与证据：多个随机对照试验及系统评价证实，伤后24～72h开始进行早期营养支持有助于改善创伤性脑损伤危重患者的预后由于神经外科危重昏迷患者可能出现胃肠功能障碍，常有呕吐和胃排空延迟等现象，此时完全给予大分子聚合物肠内营养配方可能导致部分患者胃潴留、呕吐、腹胀、腹泻、便秘等并发症的发生率增加。而早期使用预消化肠内营养配方制剂可明显减轻患者的胃肠道负担，且能保证完整而足量的营养支持，还能有效促进胃肠道功能的恢复，减少并发症的发生。当患者的胃肠道功能逐渐恢复，逐步给予包含全面均衡的各种营养素的整蛋白配方更符合神经外科危重昏迷患者的胃肠道病理生理特点。专家推荐：早期肠内营养有助于改善危重病患者的临床预后。在生命体征稳定的情况下，神经外科昏迷患者尽可能在伤后1周内获得充足的热卡，其肠内营养支持可在24～72h开始。可先予预消化的短肽配方，待患者病情好转且胃肠道功能恢复后，逐渐过渡到含多种膳食纤维的整蛋白配方。3.肠内营养输注管道选择背景与证据：最常用的管饲途径是鼻饲管，管端可置于胃、十二指肠或空肠等处。主要用于短期患者(4周)。优点是并发症少，价格低廉，操作方便。经鼻胃管(nasogastrictube，NGT)管饲简便易行，符合生理状态，不需常规X线片确认，其缺点是有反流和误吸的危险。鼻十二指肠管或鼻空肠管主要适用于胃或十二指肠连续性不完整或胃肠动力障碍的患者。此法可避免营养液的反流或误吸。采用螺旋形鼻肠管将有助于管道通过幽门，放置到小肠中。经皮胃镜下胃造口术(percutaneousendoscopicgastrostomy，PEG)无须全身麻醉，创伤小，术后可立即灌食，避免了鼻腔刺激，可置管数月至数年，满足长期喂养的需求。专家推荐：短期(4周)肠内营养患者首选鼻胃管喂养，不耐受经鼻胃管喂养或有反流和误吸高风险患者选择经鼻肠管喂养。长期肠内营养患者在有条件的情况下，选择经皮胃镜下胃造口术喂养。4.热能需要量评估

背景与证据：急性重症脑损伤患者急性应激期代谢变化剧烈，能量供给或基本底物比例不适当可能加重代谢紊乱和脏器功能障碍，并导致预后不良。临床采用间接热卡仪来测定患者的静息代谢消耗(restingmetabolicexpenditure，RME)，其原理是通过测量患者静息状态下消耗的氧气量，根据已知的每升氧耗对应的热卡消耗量推算出患者静息状态下的能量消耗总量。但由于该方法操作繁杂，很少在临床上作为常规应用。目前临床可以根据Harris—Benedict公式算出RME，再乘以其百分率(非瘫痪患者为140％；瘫痪患者为100％)简便地算出其热能需要量(所提供的能量配方中至少有15％以蛋白质的形式补充)神经外科危重昏迷患者初期营养支持的热量供应以25～30kcal·kg·d(1kcal=4．186kJ)为宜。对于病程较长、合并感染和创伤的危重病患者，在应激与代谢状态稳定后能量补充需要适当的增加，目标喂养