PPI在心内科的应用课件.pptx

PPI在心内科的应用

心内科常用药物/治疗抗凝药物NSAID抗血小板药物代表：华法林代表：氯吡格雷非甾体类抗炎药

阿司匹林通过抑制血栓素的生成而抑制血小板的活化和血栓的形成氯吡格雷通过抑制二磷酸腺苷（ADP）受体而发挥抗血小板作用抗血小板药物—“双刃剑”阿司匹林抑制前列腺素的生成，从而损伤胃肠道黏膜，导致溃疡形成或出血。氯吡格雷抑制了血小板释放血管生长因子，延缓胃肠道溃疡的愈合，加速溃疡及并发症的发生。联合用药时损伤更为严重抗血小板药物会导致药物性溃疡发生《抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识》中华内科杂志2009年7月第48卷第7期607·610

单用氯吡格雷治疗的病人，胃肠道出血的发生率为2%，需要住院治疗的为0.7%。而单用阿司匹林的病人，胃肠道出血发生率为2.7%，需要住院治疗的为1.1%。氯吡格雷与阿司匹林联用的病人，胃肠道出血的总发生率为9.3%。

病人数（n）临床明显损害Geis,etal.JRheumatol18(suppl28):11-14,1991溃疡形成长期服用NSAIDs病人胃肠道损伤发生率

NSAIDs胃肠道损伤的危险因素

——美国胃肠病学会共识意见曾有胃肠道不良事件史(溃疡、出血) 4-5倍年龄超过60岁 5-6倍大剂量(超过常规剂量2倍) 10倍同时使用糖皮质激素 4-5倍同时使用抗凝剂 10-15倍同时存在以上两种因素,GI毒性明显增加 AmJGastroenterol1998;93:2037-46哪些是高危人群？

是否需要抗血小板治疗评估危险因素●既往溃疡并发症史●既往溃疡病史（无出血）检测HP，如有感染，予以治疗●胃肠道出血●双重抗血小板治疗●同时抗凝治疗PPI治疗是是是否●年龄超过60岁●服用皮质激素●有消化不良或胃食管返流症状ACCF/AHA/ACG2008专家共识建议胃肠道损伤高危人群的筛选

保护胃黏膜抗酸与抑酸原则：早期、维持保持胃内pH4.0改善微循环药物干预进行预防

对于长期使用阿司匹林的患者，所有其他NSAID(包括COX—2阻断剂)都增加消化道溃疡和出血风险；消化道出血高危患者应使用PPI，有溃疡病史者应接受检查评估，并在抗血小板治疗前进行抗Hp治疗；以氯吡格雷代替阿司匹林并不能降低消化道出血风险，且疗效不如阿司匹林联合PPI；不论是预防还是治疗阿司匹林等NSAID所致消化道损伤，均首选PPI，PPI优于米索前列醇、硫糖铝或H2受体拮抗剂。……联合专家共识ACCFAHAACG2008

ACCF/ACG/AHA2010专家共识更新要点5.与单用抗血小板药物相比，加用PPI或H2RA可降低上消化道出血危险，而PPI的疗效优于H2RA。6.对于需要接受抗血小板治疗的患者，建议对曾有胃肠道出血史者预防性应用PPI，对于存在多种其他出血高危因素者，也可考虑应用PPI预防胃肠道出血。7.对于上消化道出血风险较低者，不建议常规预防性应用PPI或H2RA。8.对于每例患者，均需要谨慎地权衡利弊，评估其心血管获益与胃肠道出血并发症之间的平衡，然后决定是否需要应用抗血小板的同时预防性应用PPI。9.药理学研究显示，同时应用氯吡格雷与PPI可降低前者的抗血小板疗效，其中以奥美拉唑对氯吡格雷影响最为显著；但尚不明确这种影响是否具有重要临床意义。10.关于同时应用氯吡格雷与PPI是否可增加心血管不良事件的发生率，现有研究未能得出一致性结论，仍需进行更多的研究来进一步论证。Abrahametal.,ACCVol.56,No.24,2010ACG美国胃肠病学会

——112个临床随机对照实验结果荟萃药物相对风险95%CIPPI0.090.02~0.47米索前列醇0.380.02~0.65COX-2抑制剂0.490.38~0.65ArchInternMed2005；165：189循证医学支持

2011亚太UGIB共识要点对于需要服用非甾体抗炎药的关节炎患者出现消化性溃疡出血的处理A.无论是非甾体类抗炎药合用质子泵抑制剂的方案或者是使用选择性COX-2抑制剂的方案，都能减少再出血的可能性，但仍然存在很高的再出血风险（同意率：100%，证据等级：高）。B.选择性COX-2抑制剂合用质子泵抑制剂是目前最安全的方案（同意率：100%，证据等级：中）。心血管栓塞高危患者，如在服用阿司匹林期间出现溃疡出血，一旦止血成功后，应尽快恢复阿司匹林的使用。（同意率：