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日期：
演讲人：
医疗事故奶酪原理中文
目录
contents
奶酪原理简介
医疗事故原因分析
奶酪原理在预防医疗事故中应用
奶酪原理在处理医疗事故中应用
奶酪原理在提升医疗安全水平中应用
总结与展望
PART
01
奶酪原理简介
1
2
3
奶酪原理（SwissCheeseModel）是一种描述系统事故因果关系的模型。
该模型将系统事故比作一片奶酪，奶酪中的孔洞代表系统中的漏洞或失误，当这些孔洞连成一条直线时，就会发生事故。
奶酪原理强调了系统中多个因素的相互作用和累积效应，任何一个环节的失误都可能导致整个系统的崩溃。
医疗事故中往往存在多个环节的失误或漏洞，如诊断错误、用药不当、手术操
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