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提高会诊规范率PDCA汇报日期：2023-12-15无锡市第五人民医院神经内科

4Act改进阶段3Check检查阶段2Do实施阶段1Plan计划阶段目录

选题理由：我科会诊执行不规范率较高,拟逐步提高规范率。说明：会诊制度为十八项核心制度，执行过程需尽量100%规范目标：在3个月之内实现会诊执行规范率得到明显提高目前数据情况神经内科会诊不规范率2023年度1月份至5月份：会诊总次数：229次督查发现需整改：29次不规范率：12.66%P阶段——选题依据

P阶段——成立改进小组（CQI小组）科室姓名职务分工神经内科顾平组长组织改进、组织会议、沟通协调、成果报告神经内科石丹副组长技术指导、沟通协调神经内科冉娟娟管理员记录会议成果，记录并控制会议时长神经内科李靖成员按计划执行任务神经内科崔羽成员按计划执行任务

P阶段——流程图

月份会诊人次不规范人次不规范率（%）144715.9%25435.5%346715.21%43638.33%549918.36%会诊主要问题：会诊申请单无治疗措施，无会诊病程，会诊完成时间早于会诊2023年1—5月份会诊不规范率P阶段——现状分析

现况调查与分析1、调查时间：2023.01-05月2、调查对象：科室会诊人次，会诊不规范人次3、现况值：分子：29分母：229=12.66%（平均值）会诊需规范率达到100%，拟逐步提高

召集科室医务人员召开会议,讨论问题产生的原因,并作好记录，探讨会诊完成率低下的原因并分析，提出整改计划及措施，以增加会诊的完成率。P阶段——分析原因

头脑风暴CQI小组组长及副组长组织相关人员对会诊完成率低进行分析讨论。

人机法料环病人不在病房系统查询繁琐会诊病人多医师人数少系统未设置提醒医师责任心不强无有效的奖惩办法科室开展会诊工作积极性不高医师会诊积极性不强医师工作强度大培训不到位提高会诊完成率原因分析——鱼骨图学科间缺乏沟通

原因得分累计百分比培训不到位2436.36%无有效的奖惩办法1863.63%医生工作强度大1281.82%科室开展会诊工作积极性不高487.88%医师责任心不强392.42%会诊病人多293.94%病人不在病房298.48%医师会诊积极性不强1100.00%调查4名医护人员，分析影响会诊完成率的因素

28定律抓主要原因

1Who科主任，科室医生2What会诊规范率3Where科室示教室4When2023年6月5Why提高院内会诊规范6How加强监管，明确院内会诊监管员职责，明确奖罚措施P阶段——对策拟定（确定5W1H）

临床路径PDCA计划（甘特图）第一周第二周第三周第四周负责人阶段步骤P主题选定———成立小组———明确现状———原因分析———目标设定———对策拟定———D对策实施—————————C效果评价—————————A成效—————————

D阶段——执行阶段科室进行培训，使科室人员掌握会诊知识，熟悉会诊流程。加强培训01设立会诊制度管理员，并制定相应的责任，负责科室会诊径的日常维护工作。设立管理员02科主任（组长）、临床管理员检查当天会诊病人，督促及时、准确完成会诊记录。督导落实03制定相应的奖惩措施，与绩效挂钩。奖惩措施04

D阶段——制度职责落实

D阶段——培训科室进行会诊相关知识培训

D阶段——督查6月份督查

C阶段——效果检查A督导检查落实效果BC质控会上讨论分析存在问题及时纠正根据医院会诊制度要求，科主任、管理员定期检查会诊制度掌握及落实情况，对部分未掌握的医生进行进一步培训，每位医生都要熟悉会诊制度内容并按要求执行会诊流程。

C阶段——效果检查我科6月份会诊不规范率较前明显下降月份会诊人次不规范人次不规范率（%）6月3412.9%

C阶段——效果确认

A阶段——标准化流程

A阶段——总结ABC规范了会诊的诊疗行为完善了制度，优化了流程执行评价及效果评价均得到了提高

会诊规范率虽然大幅度提高，但仍未达到目标值100%质控科会诊督导反馈减少会诊错误率降低患者满意度提阶段——持续改进下一步改进目标

谢谢聆听