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冠状动脉慢性闭塞病变介入治疗策略（全文）

研究表明，冠状动脉（冠脉）慢性闭塞病变（chronictotalocclusions：

CTO）的血运重建可显著改善患者预后［1,2］。近几年，随着介入器具

及治疗策略的进展，CTO介入治疗成功的比例越来越高，本文对CTO介

入治疗策略做一综述。

1.CTO血运重建的适应症

对于CTO病变的介入治疗，2011ACC指南为Ⅱa类推荐，2012年

中国经皮冠状动脉介入治疗指南为ⅡaB类推荐。介入治疗的适应症为:优

化药物治疗仍不能控制的心绞痛、闭塞病变形态适宜介入治疗、无创检查

显示病变血管所支配的区域出现大面积的心肌缺血性改变、重要功能血管

及血管近端发生病变者。

2.预测CTO病变开通的因素

研究表明［3］决定CTO病变具体治疗策略的因素有：临床特征如年

龄、心脏功能、合并疾病（如糖尿病、慢性肾功能不全、慢阻肺等）；血

管解剖学特征以及不良事件发生率的预估等。血管解剖特征包括闭塞近

端、闭塞段内、闭塞远端和侧支循环部分，前三者决定于正向治疗的成功

率，后者对逆向介入至关重要。同时闭塞时间、长度、形态、迂曲、有无

分支血管、桥侧支情况及钙化程度等对PCI成功与否有重要的影响。血管

迂曲将增加导丝穿透血管壁的风险［4］，鼠尾状的闭塞段血管具有较高

的手术成功率，而桥侧支且其呈“水母头”样，其PCI成功率低，易发导丝

穿孔等。靶病变位于开口部位的CTO病变、迂曲病变、钙化病变PCI成

功率也低。

目前，一些评分方法影响CTO病变的手术策略。J－CTO评分（日

本多中心慢性完全闭塞注册研究）[5]包括：病变长度＞20mm、钙化、

成角＞45°、钝头样闭塞(Bluntstump)、首次治疗失败，其从J－CTO

registry研究中发展得来，是一种评估CTO－PCI难易程度的方式，一般

认为0分容易，90％可以30分钟内导丝成功通过闭塞病变，1－2分中等

难度，≥3分非常困难，成功率低。此评分一经推出便被广泛应用，具有

较高的临床应用价值。但是经临床应用逐渐发现J－CTO评分的局限性，

特别是缺少了对侧支循环的评价，因此并不十分适合要进行逆向治疗的病

例。近一年来逐渐出现了几种新的CTOPCI评分方法，如ProgressCTO

评分、ORA评分等。其中ProgressCTO评分特别将侧支循环是否适合介

入器械通过作为一项重要指标，使术者在术前对于CTO病变有了更加全

面的了解。ProgressCTO[6]是一项CTOPCI的前瞻性注册研究，总共

762名研究对象。多变量分析最终确定了4个手术失败的独立预测因素，

包括近端纤维帽模糊不清、没有适合介入器械通过的侧支血管、闭塞段迂

曲和闭塞病变位于回旋支，每个因素计为1分，相比于J－CTO评分更加

简单，尤其是对逆向操作的可行性的评估更加符合CTOhybridPCI治疗

理念。Galassi[7]等发现，ORA评分较高提示PCI治疗的技术成功率，其

评价内容包括开口处病变、Rentrop分级和年龄：年龄＞75岁－1分；开

口处病变－1分；Rentrop＜2－2分。研究显示，ORA评分模型的区分

能力优于J－CTO评分，且简单、便于记忆，可与J－CTO评分联合使用。

3.CTO病变的开通策略

目前，对于CTO病变常用的有四种开通方法，即正向导丝开通

(AntegradeWireEscalation：AWE)、逆向导丝开通(ReversalWire

Escalation：RWE)、正向内膜下回真腔(AntegradeDissectionRe－

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