【绩优专属会】产品版块：医疗保险基础知识.pptx

新人专属会专题训练之：

医疗保险基础知识

2021/10/10

医疗保险

n基本医疗保险

n企业补充医疗保险

n个人补充医疗保险

工伤保险

失业保险

社会保险包括以下五个方面——

n养老保险

生育保险

n

nnn

2

社会统筹与个人账户相结合的模式

我国现行基本医疗保险制度的管理模式

3

基本医疗保险费由单位和职工共同缴纳，其中：

n用人单位缴费率：控制在职工工资总额的6%左右

n职工个人缴费率：一般为本人工资收入的2%

基本医疗保险费的缴纳

4

个人账户和统筹基金的支付范围

主要支付小额和门诊医疗费用

主要支付大额和住院医疗费用，有起付标准和最高支付限额

5

起

付

标

准

原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右

最

高

支

付

限

额

原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右

起付标准与最高支付限额的计算

6

n起付标准以下的医疗费用

由个人账户支付，不足部分由个人自付

n起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用

主要从统筹基金中支付，但个人也要负担一定的比例

n超过最高支付限额以上的医疗费用

不再由统筹基金支付，而是通过补充医疗、商业医疗保险等

途径解决

个人账户和统筹基金的支付办法

7

n在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外；

n在非定点零售药店购药的；

n因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的；

n因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的；

n因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；

n在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；

n按照国家和本市规定应当由个人自付的

基本医疗保险中不能报销的费用

8

有基本医疗保险还需要买商业重疾险吗？

分组研讨与发表

要求：以形象、准确的话术阐明你的理由

研讨时间：5分钟

发表时间：每组5分钟

9

基本医疗保险的保障是“保而不包”的，住院费用和大病

医疗的自付比例和金额相对比较高。

商业重疾险理赔金的给付是以约定病种的发生为条件的，

一旦确诊，即可理赔，理赔金额度一般也较高，对投保人而言，帮助其早日接受治疗，特别是对初期治疗费用的支援作用非常大。

总结

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社会医保就好像刹车，商业健康类保险就是保险带，是对医保

体系的有利补充。没有人会因为有刹车就不要保险带，更不会有人有了保险带就不用刹车。

形象比喻说社会医保与商保

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