护理病历查房的.pptx

护理病历查房的目的护理病历查房的目的是全面了解患者的病情,及时发现问题,并提出针对性的护理措施。通过查阅病历,护士可以全面掌握患者的基本信息、主诉、病史、体检结果、检查报告以及既往的护理措施和效果,为后续的护理工作提供重要依据。by茅弟

护理病历查房的意义加强护理质量管理,提高护理服务水平。通过定期查房,可以及时发现并解决护理工作中存在的问题,不断优化护理流程,提高护理质量。提高患者满意度,增强医患信任关系。细致周到的病历查房,能让患者感受到护士的专业性和人性化关怀,增强患者对医疗团队的信任。完善护理文书记录,强化责任意识。病历查房能促使护士规范化记录病历,建立健全的护理文书,明确责任分工。总之,护理病历查房是提高护理质量,维护医患关系的有效途径,对于医院的持续改进发展意义重大。

护理病历查房的原则系统性原则：全面查看病历记录,深入了解患者病情变化。针对性原则：重点关注患者的主诉、诊断、治疗计划及护理措施。及时性原则：及时发现问题并提出改进建议,确保护理效果。人性化原则：以同理心倾听患者诉求,尊重患者隐私和权益。责任制原则：明确每名参与查房人员的职责,确保查房质量。

护理病历查房的准备工作1收集病历资料提前查阅患者的电子病历和纸质病历,了解基本情况和最新病情变化。2制定查房计划根据患者病情的复杂程度和优先级,制定详细的查房流程和时间安排。3组建查房团队组建包括主管护师、责任护士、实习护士等在内的多学科查房团队。

护理病历查房的步骤准备收集患者病历资料,熟悉病情,制定查房计划。开始查房在主管护士带领下,有序进行逐项检查。查看病历全面了解患者基本信息、诊疗过程及护理措施。与患者沟通倾听患者诉求,解答其疑问,了解病情变化。讨论分析团队成员针对问题进行分析讨论,提出改进意见。记录反馈对查房结果进行总结记录,并及时反馈给患者。

病人基本信息的查看在护理病历查房的过程中,护士需要全面查看患者的基本信息,包括姓名、年龄、性别、入院时间、主诊医师等。了解这些基本信息可以帮助护士更好地把握患者的整体情况,为后续的护理工作提供重要依据。同时还需要关注患者的家庭情况、职业、生活习惯等社会环境因素,以更好地制定个性化的护理计划。

主诉和病史的查看护士在查房时需仔细查看患者的主诉信息,了解患者自述的症状、发病时间、部位、性质以及引发症状的诱因。同时还要全面掌握患者的既往病史,包括既往疾病、治疗经过、用药情况等,以评估当前病情发展及预后。通过主诉和病史的详细分析,护士可以更好地制定针对性的护理措施。

体格检查的查看在护理病历查房过程中,护士需全面查看患者的体格检查结果,包括生命体征、皮肤状况、肢体活动、神经反射等指标。通过仔细观察和测量,护士可以准确评估患者的身体状况,及时发现问题并提出针对性的护理措施。

检查结果的查看在护理病历查房中,护士需仔细查看患者的各项检查结果,包括血液、尿液、影像学等。通过分析检查数据的变化趋势,护士可以了解疾病的发展过程,并针对性地制定护理措施。同时还要关注检查结果与患者症状的对应关系,以更好地评估治疗效果。检查项目正常值范围患者结果分析意义血细胞计数白细胞4-10x10^9/L

红细胞4.3-5.8x10^12/L

血小板100-300x10^9/L白细胞8.2x10^9/L

红细胞3.9x10^12/L

血小板125x10^9/L可了解患者感染情况、贫血程度及出血倾向生化指标肾功能

肝功能指标肾功能指标略升高

肝功能正常反映机体代谢及器官功能情况影像学检查-胸片示肺部炎性渗出

腹部B超示肝肾无明显异常协助诊断及掌握病情变化

护理诊断的查看在护理病历查房中,护士需全面分析患者的病情表现、检查结果和治疗效果,以确立准确的护理诊断。护士要根据NANDA护理诊断体系,合理归类患者存在的健康问题或风险因素,制定针对性的护理计划。通过查看护理诊断过程和内容,护士可评估诊断的准确性和全面性,并对问题进行优先排序,为后续护理提供依据。

护理措施的查看全面查看护士需全面查看医嘱、护理计划和实施记录,了解医院所采取的各项护理措施。评估效果通过分析各项护理措施的执行情况和治疗效果,评估其合理性和有效性。提出建议针对存在的问题,提出优化护理措施的建议,改善患者的护理质量。强化沟通与患者及家属沟通,解释各项护理措施的目的和重要性,增强患者配合度。

病程记录的查看在护理病历查房过程中,护士需仔细查看患者的病程记录,了解疾病诊治的整个过程。通过分析病程记录,护士可掌握患者的症状变化、诊断依据、治疗措施及效果等重要信息,为制定后续护理计划提供依据。此外,护士还要关注病程记录中的特殊情况,如并发症的发生、不良反应的出现等,以及护士的观察与评价,及时调整护理措施,确保患者安全。

出院记录的查看在护理病历查房时,护士需仔细查看患者的