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医保审核系统介绍
医保审核系统的目的标准医疗效劳行为，提高基金的使用效率，保障参保人员的合法权益。借助先进的信息化手段，提高数据整合和处理能力，提高医疗效劳行为的质量。完善医疗保险基金监督体系。2024/5/12
医保审核系统的特点智能：拓展了审核的广度和深度。通过对参保人员历史就诊记录的自动检索，实现阶梯用药、非OTC药品的管理，实现对累计金额较大的中医治疗、理疗及牙科诊疗工程的监管；通过对药品、诊疗、疾病编码库联动比对，实现医用材料与诊疗工程、药品与诊疗、诊疗与诊疗、药品与疾病诊断、诊疗与疾病诊断的匹配筛查；通过对根底数据信息的比对，实现特药、特治登记备案，实现限儿童、限性别的药品和诊疗的校验；根据上传药品的用法用量，结合药品说明书的用法用量自动计算出药品是否超量。2024/5/12
医保审核系统的特点标准：标准两定单位上传的根底信息；标准两定单位、医生的医疗效劳行为，提高医疗机构内部管理质量；标准参保人员的医疗行为。提升医保经办机构的精细化管理水平，建设标准标准的根底信息库。如：完善医疗效劳机构、医师药师、药品、诊疗工程、材料、疾病、参保人员、就诊信息等根底指标。阳光：所有的业务需求、规那么，全部向两定机构开放，并充分听取两定机构的意见、建议，不断加以完善，使规那么的审核结果更符合临床实际，充分表达审核的公开、公平、公正。2024/5/12
5制定审核规那么的政策依据国家医药卫生相关政策、文件：《中华人民共和国药典临床用药须知》〔国家药典委员会〕《国家食品药品监督管理局〔SFDA〕药品说明书》《关于印发国家根本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的通知》《抗菌药物临床应用指导原那么》〔中华人民共和国卫生部、国家中医药管理局、解放军总后勤部卫生部〕卫生部22个专业331个病种临床路径〔中华人民共和国卫生部〕。。。。。。
6制定审核规那么的政策依据《社会保险法》《长沙市社会根本医疗保险管理方法》《长沙市根本医疗保险诊疗效劳工程管理方法》《长沙市社会医疗保险用药范围管理暂行方法》《长沙市社会根本医疗保险定点医院管理方法》《长沙市社会根本医疗保险定点门诊医疗机构管理方法》……
审核规那么〔共33项〕〔按审核结果分类〕1、违规规那么〔7项〕2、可疑规那么〔26项〕〔按配置原那么分类〕1、报销规那么〔18项〕2、临床规那么〔6项〕3、统计规那么〔7项〕4、本地化规那么〔2项〕
审核结果分类2024/5/12按照问题单据的违规性质和严重程度，可以将现有的审核结果分为两类，方便审核人员有侧重点地处理问题单据。可疑单据：根据临床知识库或相关数据挖掘筛查出的违背诊疗常规或正常医疗行为的收费工程和费用，作为有违规嫌疑的单据，供审核人员进一步确认。违规单据：明确违反当地医保政策管理规定，证据确凿，无需人工复核的规那么。规那么的分类可以根据业务的需要进行调整，也可以通过细化规那么内涵，逐步将局部可疑规那么转化为违规规那么。
审核规那么介绍1、非根本医疗保险目录2、限定就医方式3、限定医院类型级别4、限儿童5、限定性别审核6、中药饮片审核7、超限定价格违反该七项审核规那么的单据属于违规单据。
审核规那么介绍重复用药频繁取药违反限定适应症(条件)用药超限定频次超限定数量违反工程匹配重复收费超限定报销总额阶梯用药审核超适应症用药(临床)非常规治疗药品(临床)超适应症诊疗工程(临床)非常规诊疗工程(临床)超临床常规治疗频次(临床)用药平安审核(临床)就诊信息数据异常门诊频次异常门诊合理性审核单张单据药品种类异常住院间隔审核不合理入院审核费用明细数据异常单病种审核套高结算审核结算日期异常离休人员门诊、住院费用过高违反该26项审核规那么的单据属于可疑单据。
本次试运行的审核规那么1、非根本医疗保险目录2、限定就医方式3、限定医院类型级别4、超限定价格5、重复用药6、限儿童7、限定性别审核8、中药饮片审核9、频繁取药10、阶梯用药审核11、超限定频次12、超限定数量13、违反工程匹配14、重复收费15、超限定报销总额16、违反限定适应症(条件)用药17、不合理入院审核18、门诊合理性审核报销规那么〔18个〕
本次试运行的规那么分类1、超适应症用药(临床)2、非常规治疗药品(临床)3、超适应症诊疗工程(临床)4、非常规诊疗工程(临床)5、超临床常规治疗频次(临床)6、用药平安审核(临床)临床规那么〔6个〕
1、就诊信息数据异常2、门诊频次异常3、单张单据药品种类异常4、住院间隔审核5、费用明细数据异常6、住院、门诊费用过高7、结算日期异常统计规那么〔7个〕本次试运行的规那么分类
1、单病种审核2、套高结算审核本地化规那么〔2个〕本次试运行的规那么分类
审核规那么详细展示
违规规那么〔如下七项〕
1、非根本医疗保
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