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疾病鉴别诊断的原则和方法

内科是各临床科室的基础，与各临床科和基础医学有密切的联系。内科诊断技术的发展又能促进其他临床科和基础医学的发展。疾病诊断是否准确和迅速，最能反映内科工作的质量。内科疾病病种繁多、病情复杂、变化多端，同一种疾病可有多种不同的临床病象，某一临床病象又可见于多种不同的疾病。另外，不少其他科的疾病也往往首先就诊于内科，经内科医生鉴定之后才转送各有关临床科处理。因此，一个内科医生就要熟练掌握诊断学的基础理论、基本知识和基本技能，并在临床实践中不断加以充实和提高，才能及时和准确地作出疾病的诊断，提供疾病的治疗和预防的依据，从而使患者能早日恢复健康。

疾病的诊断过程一般有三个环节：

①调查研究，收集完整和确实的诊断资料；

②综合和分析资料，建立初步诊断；

③有需要时做其他有关的检查，动态临床观察，最后验证和修正诊断。

疾病诊断须有广博而精深的医学知识，否则对一些疾病必然茫然无知；此外也要不断地积累临床经验，使处理问题时心中有数，但仍须避免对处理问题时有先入之见。

疾病诊断过程大致如图1-1所示。

图1-1疾病诊断过程图解

一、疾病诊断资料的搜集

临床医生从检查患者所采得的第一手诊断资料是最宝贵的资料。在对疾病进行调查研究时，掌握的材料必须全面和符合实际，这是取得正确诊断的关键之一。片面的或错误的材料是造成误诊的常见原因。临床材料来自下述三方面：

1.完整的病史

患者叙述的病史可能显得零乱和片段，如果医生采取病史时又带有主观性，则所收集到的病史就难免有片面性和表面性。片面的和不准确的病史会造成诊断上的严重错误，必须注意避免。例如，一个患右下肺大叶性肺炎的患者，以右上腹疼痛、黄疸、发冷、发热为主要症状，但咳嗽轻微，因而就诊时只诉右上腹疼痛、发冷、发热、而未提咳嗽；如果医生思想上主观片面，就可能把注意力错误地放到“急性胆囊炎”上去，而忽视了大叶性肺炎。病史中的一般项目，例如年龄、性别、婚姻、嗜好、月经、职业、发病地区和季节等，与疾病亦可有密切关系，也应重视。例如，一个宫外妊娠破裂的女患者，如果忽视了婚姻史和月经史，医生就容易漏诊。为了采取完整的病史，还要耐心听取患者本人、患者家属、了解病情者和以往经治医生的病情介绍，甚至到患者发病现场调查，全面了解疾病的全过程，才能获得完整的和可靠的病史。

2.体格检查

体格检查必须系统和全面，并取得患者合作，以防止重要的遗漏。例如，一个急性腹痛患者，医生反复在胸部、腹部和腰背部进行检查，均未发现异常，导致得出了一个错误的诊断；以后经过全身细致检查，才发现是腹股沟嵌顿性疝。延误诊断的原因是体检不全面，遗漏了急性腹痛疾病的必要检查所致。由于体检疏忽而误诊，在临床上并非仅仅是个别的例子。

3.实验室检查和器械检查

实验室检查和器械检查要结合临床表现有目的地进行。首先应选用有效而又简便的检查方法。在安排某项检查时，应考虑以下几点：①这项检查的特异性如何？②这项检查的敏感性如何？③检查和标本采集的时机是否合适？能否按规定的要求进行？④标本的输送、检验过程有无误差？⑤患者体质的强弱、病情的起伏、诊疗的处理等对检查结果有无影响？⑥对于可能造成患者负担的检查，例如支气管造影检查和一些负荷试验，还应权衡其利弊并考虑患者能否接受。

实验室检查和器械检查的结果，必须结合临床情况来考虑，才能作出正确的评价。要防止片面依靠实验室检查或器械检查下诊断的错误做法。因而医生就要注意到检查结果有无特异性的问题，以及检查结果的假阳性与假阴性问题。例如，血清甲胎蛋白测定阳性对诊断原发性肝细胞癌有高度的特异性，但仍有少数的原发性肝细胞癌直至临终仍为阴性（假阴性）；另一方面，一些非肝癌的疾病却可出现血清甲胎蛋白阳性（假阳性）。实际上，实验室与器械检查的阴性结果，只表明此项检查方法并无阳性发现，而非等同于该被检物的绝对不存在或否定相应疾病的不存在。又因检查时机或技术上的原因，一次、两次实验室或器械检查的阴性结果，往往不足以排除疾病的存在。例如，肾炎的蛋白尿、糖尿病的血糖增高、疟疾的血片中疟原虫等，可以间歇出现；咽拭物白喉杆菌、痰结核杆菌检查的阴性结果，更不容易据以否定有关的疾病。另一方面，粪便培养发现伤寒杆菌或痢疾杆菌，也可见于健康带菌者；肥达试验在一些急性发热性疾病时，其滴度也可以增高。其他如X线检查发现的肺部阴影，超声检查发现的肝区异常波形，均须结合病史、体格检查及其他有关检查才能作出正确的判断。

现代诊断技术有了飞跃的发展，给予临床医生极大的帮助。主要有以下几方面：①内镜的发明与改进；②快速超微量生化学分析技术的应用；③影像学诊断技术的进步；④分子生物学技术的应用；⑤基因诊断赋予遗传病学丰富多彩的内涵。上述各项新型诊断技术的应用，大大地丰富了诊断学的内容，解决了许多临床上的问题。

器械检查可区分为非侵入性（非损伤性）和侵入