有限空间作业票-(修改版)2023.docxVIP

申请单位

有限空间所属单位作业内容

监护人

作业人应急救援人员

涉及的其他特殊作业

危害辨识结果

□动火作业

□临时用电

□登高作业

□其他

太阳纸业

有限空间安全作业票 编号：

申请人 作业申请时间 年月日时 分有限空间名称

有限空间内原有介质名称

涉及的其他特殊作业安全作业证编号

分析项目

检测内容及数值

分析标准

氧含量19.5%-23.5%

可燃气体

≤10％LEL

硫化氢

≤7ppm

一氧化碳

≤25ppm

时间 部位 分析人

分析

分析数据

上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下

序号 现场主要安全措施

1 作业负责人对实施作业的全体人员进行了安全交底。

2 作业现场已封闭，并设置了有限空间作业安全告知牌。

作业现场已配置作业安全防护设备设施和应急救援设备设施，数量和种类符合要求，经检查安全、

3 可靠。

4 出入口已安全开启进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴隔绝式呼吸防护装备，严禁采用通氧气或富氧空气的方法补充氧。

5 存在可能危及有限空间作业安全的物料、能量及设备设施的，已采取可靠的隔离（隔断）措施。电源开关处已加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护。

6 已在作业前对有限空间内盛装或残留的物料进行了清空、清洗或置换。

7 严格执行先通风、再检测、后作业的原则，气体检测结果已符合要求。

8 作业人、监护人已佩戴符合要求的个体防护装备。

9 其他安全防护措施：

确认结果

□是□否

□是□否

□是□否

□是□否

□是□否

□是□否

□是□否

□是□否

确认人

安全交底人

作业条件及措施确认：

接受交底人

负责人（监护）签字： 年月日时分

各项措施验证确认：

许可人签字： 年月日时分

安全管理人员验证：

签发人签字： 年月日时分

审批意见：

签发人签字： 年月日时分作业实施时间： 自 年 月 日 时 分始 至 年 月 日 时 分止

完工验收：

1、检测的时间不得早于作业开始前30分钟。

负责人签字： 年月日时分

2、作业中断超过30分钟，作业人员再次进入有限空间作业前，应当重新通风、检测合格后方可进入。