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脑出血合理用药规范

一、降低颅内压、减轻脑水肿

1.渗透性脱水药：必要时使用渗透性脱水剂，如甘露醇、高渗盐水或甘油果糖等。较常用的是20%甘露醇125~250ml，快速静脉滴注，每6~8小时1次。应用脱水药物时注意水电解质平衡，注意尿量、血钾及心肾功能。

2.可酌情使用利尿剂呋塞米；白蛋白也可通过提高胶体渗透压起到脱水作用。不推荐常规应用糖皮质激素降低颅内压。

1、调控血压

脑出血急性期收缩压180mmHg或舒张压100mmHg，可予以平稳降压治疗，常静脉使用β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂，可选择尼卡地平、乌拉地尔、拉贝洛尔等，同时密切监测血压，避免血压过度、过快波动。

2、纠正凝血异常

抗凝相关出血及合并严重凝血因子缺陷患者，必要时可适当补充相应的凝血因子。

1.抗凝药物相关的脑出血

（1）伴国际标准化比值（INR）升高的华法林相关的脑出血患者，停用华法林，补充维生素K依赖的凝血因子并静脉应用维生素K纠正INR，或根据情况选用新鲜冻干血浆或浓缩型凝血酶原复合物（PCC）。

（2）达比加群相关脑出血可应用拮抗剂依达赛珠单抗，或进行血液透析清除体内药物；利伐沙班或阿哌沙班相关脑出血可以考虑应用PCC或活化凝血酶原复合物（aPCC）。

（3）普通肝素引起的脑出血，应立即停用肝素，给予鱼精蛋白。

2.溶栓药物相关脑出血：可选择输注抗纤溶药物、冷沉淀等治疗。

3.抗血小板相关的脑出血：目前尚无有效药物治疗。

3、其他对症治疗

1.镇痛和镇静：除非患者出现明显躁动和谵妄，否则不用镇痛和镇静剂，以免影响观察病情。需要气管插管或其他操作的患者，可静脉应用镇静剂。

2.抗癫痫治疗：有癫痫发作者应给予抗癫痫药物治疗；疑为癫痫发作者，应考虑持续脑电图监测，如监测到痫样放电，应给予抗癫痫药物治疗；不推荐预防性应用抗癫痫药物。

3.血糖管理：应加强血糖监测，血糖超过10.0mmol/L时可给予胰岛素治疗。血糖值控制在7.8~10.0mmol/L。

4.便秘者给予导泻剂。肺部感染、消化道出血、水电解质紊乱等并发症予以对症处理。

4、中成药的使用

有些中成药对急性期脑出血患者可有改善意识、促进血肿吸收等作用。常用中成药见表1。

表1常用的中成药图片

5、血肿微侵袭术（MIS）相关药物

1.术中用药：在有条件的情况下，对幕上大容积脑出血患者，可选择MIS联合血肿腔内UK注射的血肿清除治疗方案；此外，还可选择MIS联合血肿腔内r-PA注射的血肿清除治疗方案。

2.术后为促进灶周水肿消除，可应用脱水药物，也可配合使用中成药促进血肿吸收。

二、自发性蛛网膜下腔出血合理用药规范

1、一般治疗

1.血压控制

自发性蛛网膜下腔出血（aSAH）后高血压可增加再出血的风险，应将收缩压控制在160mmHg，并保持平均动脉压90mmHg。aSAH后高血压的控制可以应用乌拉地尔、尼卡地平等。

2.血糖控制：将空腹血糖控制在10mmol/L以下。

3.镇静及镇痛

（1）对轻、中度头痛患者可予非甾体抗炎药；对重度头痛患者，可静脉或口服一种阿片类药物，例如吗啡、芬太尼、哌替啶、布桂嗪等。

（2）对过度兴奋或躁动不安的患者可选用氟哌利多醇、冬眠合剂、咪哒唑仑、地西泮、丙泊酚等药物镇静治疗。

4.防治便秘：给予患者预防性通便药物，包括乳果糖、硫酸镁、果导片、甘油等。

5.血容量维持：正常血容量的维持可降低迟发性脑缺血的风险。

2、止血药

早期、短疗程抗纤溶药物（如氨基已酸、氨甲环酸）治疗可减少再出血的发生。

3、抗脑血管痉挛

应常规口服、鼻饲或静脉使用抗脑血管痉挛药物，例如尼莫地平。

4、抗癫痫治疗

一般不预防性使用抗癫痫药物，仅对有癫痫发作的患者予以抗癫痫治疗。

5、控制颅内压

患者有颅内压升高时，应予脱水剂治疗，常用药物包括甘露醇、呋塞米、甘油果糖、高渗盐水等。

6、介入治疗中的抗栓治疗

介入治疗围手术期在一定情况下需要进行抗凝及抗血小板治疗。

1.血介入治疗术中肝素化：介入术中应常规进行全身肝素化。

2.对于需进行支架辅助栓塞治疗的aSAH患者，应在术前或术中给予负荷量的抗血小板药物，包括阿司匹林、氯吡格雷等，用以防止血栓事件；术后应继续予以抗血小板治疗。

推荐支架置入术前行联合抗血小板方案治疗（阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg，≥3天），如急诊行支架置入术，则予负荷剂量（阿司匹林300mg/d+氯吡格雷300mg/d），可酌情加用静脉抗血小板药物；术后氯毗格雷75mg/d维持6周，阿司匹林100mg/d长期服用。