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循环系统疾病;讲述章节;心力衰竭;考点总结;一、基本原因和诱因（感染是最常见诱因）

病因：冠心病最常见

基本原因：

（1）心肌收缩力减弱：

冠心病、心肌病、心肌炎等。

（2）心脏前负荷过重（反流）

二尖瓣反流、三尖瓣反流、主动脉瓣反流、房间隔缺损、室间隔缺损、高动力循环、动静脉瘘

（3）心脏后负荷过重（狭窄）

高血压、主动脉狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄;二、心功能分级

（１）美国心脏病协会NYHA心功能分级

适用于：慢性单纯性左心衰、收缩性心力衰竭患者的心功能分级。

(2)Killip分级：用于心肌梗死患者的心功能状态

Ⅰ级：无肺部罗音和第三心音

Ⅱ级：肺部有罗音,但罗音的范围1/2

Ⅲ级：肺部罗音的范围1/2肺野(肺水肿)

Ⅳ级：休克;三、临床表现（慢性心力衰竭）

左心衰竭的临床表现：肺淤血

1、症状：

呼吸困难：是左心衰竭最主要的症状。

早期为劳力性呼吸困难－夜间阵发性呼吸困难－端坐呼吸－急性肺水肿

2、体征

两肺底广泛湿啰音和哮鸣音。;急性左心衰临床表现

1、原因：急性广泛性心梗、高血压危象、重症心律失常、输液过多、过快。

2、主要表现：呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽、咳粉红色泡沫痰。

;右心衰竭的临床表现（体循环淤血）

1、症状

（1）上腹部涨满伴疼痛。（2）食欲不振、恶心。（3）尿少。

2、体征

（1）颈静脉充盈或怒张：是右心衰竭最早的体征。

（2）肝肿大和压痛。（肝颈返流征阳性）是右心衰的特异性体征

（3）下垂性水肿：;四、实验室检查：

1、心动超声：测定左室的收缩和舒张功能、心室大小及原发心病（可作为常规使用）

2、血浆脑钠肽（BMP)的测定：未经治疗，如水平正常可排除心衰;五、治疗

药物治疗：利尿—ACEI-β受体阻滞剂

（1）给予利尿剂：

速尿：急性左心衰首选，降低心脏前负荷

肾功能不全—不用保钾利尿剂。痛风者禁用

（2）应用血管扩张剂：通过扩张血管，减轻心脏负荷。

硝普纳：同时扩张小动脉和小静脉，(降低前后负荷)

主要的副作用：低血压，大剂??时易引起氰化物重中毒。

血管紧张素转换酶抑制剂：所以收缩性心力衰竭者终生服用。

不使用于肾功能衰竭、肾动脉狭窄者。

主要的副作用：首次剂量低血压。

;（3）给予洋地黄类药物：

最适应症：心衰合并房颤或阵发性室上性心动过速

西地兰：用法是重点

禁忌症（考点）

预激综合症合并房颤高度房室传导阻滞

病窦综合征单纯二尖瓣狭窄没合并右心衰的

主动脉瓣狭窄、肥厚梗阻性心肌病

心肌梗死后24小时内。

;洋地黄中毒的临床表现：

1）胃肠道反应：食欲不振、恶心、呕吐。（最早出现）

2）神经系统反应：头痛、嗜睡、黄视、绿视。

3）各种类型心律失常。最常见：室早二联律

4）洋地黄中毒的治疗：

停药

室性心律失常：如血钾不低时苯妥英钠或利多卡因治疗血钾低：补钾

血钾低时禁用电复律—引起心脏骤停;急性左心衰处理措施

1、立即取坐位、双腿下垂。

2、高流量吸氧；改善通气。（流量：10-20ml/min）

3、药物使用

（1）吗啡：5－10mg皮下注射。

（2）速尿24－40mg静注。首选

（3）硝普纳静点。

（4）洋地黄用于有房颤伴快速心室率或心脏增大伴心室收缩乏力者。

（5）硝酸甘油舌下含服或静点。

（6）氨茶碱0.25g＋10％Gls20ml/10－20分钟推完。;模拟试题;2、男，70岁，高血压病30年，夜间阵发性呼吸困难10年，间断双下肢水肿、少尿5年。近1月上述症状加重，伴厌食和腹胀。查体：BP180／100mmHg，端坐位，心界向两侧扩大。心率1lO次／分，心律绝对不齐。双下肺可闻及中小水泡音。肝肋下4cm，质软，有压痛，移动性浊音阳性。肝颈静脉回流征阳性。双下肢有可凹性水肿。该患者最恰当的心功能评价为

A．全心衰竭

B．右心衰竭，失代偿

C．心功能II级(NYHA分级)

D．心功能III级(NYHA分级)

E．心功能IV级(NYHA分级);3．慢性肺心病患者提示右心功能不全的主要体征是(B)

A．双下肢水肿

B.肝颈静脉回流征阳性

C.心脏向左扩大

D.肺动脉瓣区第二心音（P2）亢进

E．肝大，触痛阳性;下述情况发生心功能不全的原因主要是：

A.左心室前负荷加重

B.右心室后负荷加重

C.肺循环阻力