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武汉大学口腔医院修复科
临床病例报告模板
设计者：蒋滔高金霞王天丰
感谢：黄璟、周颖、腾方君、刘川子同学的友情帮助。
希望大家在以后的实践中提供更好的意见、建议，共勉！
日期：2014-4-18
病历报告
病历编号
医生姓名：
患者姓名：
日月年至日月年
病历概述
（用不多于一百字对病历做一简单描述）
1.病人信息纪录：
1.1姓名：
1.2性别：
1.3出生日期：日月年
——仅供参考
1.4初次就诊年龄：
1.5病人主诉：（时间、部位、症状）
1.6系统病史：
（如果有则在相应方框打勾）
心脏病肝炎
高血压是否长期应用抗凝血的药物
血液病（造血系统疾病：如贫血、白血病激素治疗（是否长期应用肾上腺皮质激素）
等）
糖尿病肿瘤
甲状腺功能亢进急性感染期
肾脏疾病月经史（女：是否处于月经期）
神经精神疾患妊娠(女：是否处于妊娠期)
癫痫梅毒
药物过敏史（若有请注明）艾滋病
其他医用材料过敏史（详细说明）其他（详细说明）
1.7牙科病史：
（如果有则在相应方框打勾）
牙周病史正畸治疗史
修复治疗史口腔外科治疗史
牙体牙髓治疗史颞下颌关节治疗史
磨牙症口腔黏膜治疗史
其他（详细说明）
1.8个人社会史：
吸烟职业注明
饮酒其他注明
——仅供参考
2.临床检查：
2.1口外检查：
2.1.1颌面部检查：（相应括号内打勾）
面部对称性是（）否（）
面部比例协调性是（）否（）
面部轮廓直面形（）凸面形（）凹面形（）
笑线高低低位（）中位（）高位（）
面部肤色、营养状态差（）一般（）好（）
颞下颌关节活动度（对称性；有无疼痛）
关节弹响（有或无；性质；出现时间段；）
开口型（有无偏斜）
开口度（cm）
外耳道前壁检查
下颌侧颌运动检查（cm）
咀嚼肌检查（有无压痛、强
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