质量管理案例分析课件.pptVIP

质量管理案例分析北京市红十字血液中心来力1质量管理案例分析

高中低很低最低限度可以忽略101021041061031051:x(log比例)风险等级11英国国立卫生中心统计，DrKCalman1996截至(11/96):英国发生1次献血后感染雷击铁路交通事故足球运动汽车交通事故流行性感冒每日吸10支烟输注细菌污染的血小板引起败血症P医学产生差错的非唯一性一年内导致死亡2质量管理案例分析

输血服务机构

差错和质量事故的产生原因不合格血原辅材料供应商设备方法或技术环境人员献血者物理性损伤细菌污染安全性纯度有效性3质量管理案例分析

输血存在的潜在风险献血者自身具有传染性病原体 的风险血液采集过程带来的风险血液制备过程带来的风险血液交付和临床使用过程中的风险4质量管理案例分析

案例1-河南上菜县文楼村由于非法采集血浆活动以及采浆不规范操作所致艾滋病疫情5质量管理案例分析

河南省上蔡县文楼村的艾滋病疫情

卫生部在国务院新闻办公室举行的一次新闻发布会上，公布了１９９５年以来河南省上蔡县文楼村的艾滋病疫情。文楼村共６个自然村，全村３１７０人，１９９５年前有偿献血员大约１３１０人。１９９９年１１月，河南省卫生厅调查有偿献血员艾滋病病毒阳性率４３.４８％；２００１年４月，卫生部再次组织对文楼村艾滋病病毒感染情况进行调查，调查１６４５人，阳性３１８例，阳性率１９.３３％，其中１９９５年前有偿献血员５６８人，发现阳性感染者２４４例，阳性率为４２.９６％，6质量管理案例分析

从１９９５年以来共死亡３１人其中经确证的艾滋病人死亡８人初筛阳性死亡２２人

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感染原因是违规手工“单采血浆”手工单采血浆是指把采到的人血经离心机分离，取走血浆后再把红细胞回输给供血浆者，使其能很快恢复。手工单采血浆工作中要将血浆离心，本应每人分开单独操作。然而，有些单采血浆站为了节约成本，经常将不同人的血液混合后离心，再分别将红细胞回输给卖浆者，这便造成血浆大面积污染。8质量管理案例分析

如何获取各种血液成分手工分离法根据血液中各种成分的密度不同，用离心机将全血进行离心分层，然后再分别获取不同的成分。这是新鲜全血提取后混合制成的血浆。机器单采法使用现代化的血细胞分离机直接从单个献血员身上获取某一种血液成分。9质量管理案例分析

血细胞分离原理通过比重分离用特殊仪器采集10质量管理案例分析

案例2-吉林省德惠市人民医院经输血传播艾滋病事件?2005年9月28日，吉林省卫生厅接待了德惠市1名艾滋病患者，患者称是在德惠市人民医院输血感染的。随后，省卫生厅立即进行了追踪调查?经查发现，给此患者提供手术输血的3名供血者中，有1名有偿供血者于2005年10月20日经省疾控中心艾滋病筛查实验室确认为艾滋病病毒感染者。这名供血者曾于2003年1月至2004年7月期间在德惠市人民医院中心血库有偿供血15次11质量管理案例分析

德惠市医院事件２５名患者接受血液６人在开展调查之前已死亡确定通过血液传播共造成１８人染病，其中３人（在确认为艾滋病病毒感染者后死亡，１５人仍在治疗供血者宋某２名性伴及其中１名性伴的配偶已被查实染上了艾滋病病毒。12质量管理案例分析

何以多次献血竟都未被发现携带艾滋病病毒？最多的一种说法是，宋某在第一次办献血证时是经过验血环节的，由于后来每次“献血”都要让血站的工作人员抽取份钱，所以在以后“献血”中化验这关就给免了有德惠市医院的医生在私下透露，每次“献血”，他都是要验血的，只是血站没有化验艾滋病这一项。13质量管理案例分析

原因分析短间隔采血（我国《献血法》规定采血两次采集间隔不少于6个月，而宋某竟在一年半的时间内卖血17次总共26袋）漏检、未按试剂说明书要求检测、未进行室内质控、工作记录不规范其他法律观念薄弱，血液安全意识淡薄，有法不依，有章不循，等严重违反有关法律、法规和技术规范的行为和问题。14质量管理案例分析

处理—长春市卫生局通报负有责任的德惠市卫生局局长已被撤职原德惠市中心血库主任受到开除党籍、撤职处分，并被刑事拘留该血库副主任等１０人也被公安机关刑事拘留，将被追究刑事责任取消该单位采血资质15质量管理案例分析

采供血流程制备检验发放采集16质量管理案例分析

无偿献血招募献血者查体化验无菌