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临边防护验收表

工程名称 验收部位

序号 验收项目

1 施工

准备

2

基本要求

3

验收要求有专项安全技术交底

同一区域选用材料材质必须一致，且满足相关

标准规范要求。

防护栏杆应涂刷红白间油漆。

验收结果

□符合

□整改后符合

□符合

□整改后符合

□符合

□整改后符合

4栏杆连接临边防护栏杆杆件的规格及连接要求．

4

栏杆连接

临边防护栏杆杆件的规格及连接要求．应符合

规定

5

防护栏杆

防护栏杆应由上、下两道横杆及栏杆柱组成．上杆离地高度为1.0～1.2m，下杆离地高

度为0.5～0.6m。

6

栏杆柱

栏杆柱的固定应符合方案及规定

7

立网封闭

防护栏杆必须自上而下用安全立网封闭

8

立网

密目网封闭严密、结实、美观、整齐一致。

9

临街道时

当临边的外侧面临街道时．除防护栏杆外，敞口立面必须采取挂满安全网或其他可靠措施

作全封闭处理。

□整改后符合

□符合

□整改后符合

□符合

□整改后符合

□符合

□整改后符合

□符合

□整改后符合

□符合

□整改后符合

验收记录

10其他验收项目

10

□符合

□整改后符合

验收 项目负责人： 安装负责人：

签字 安全负责人： 日 期；

经验收符合要求，同意投入使用。

验收

技术负责人：

结论

年 月 日

1、“验收结果”栏内，一次验收合格的，在“符合”对应□内打“√”，初次验收不合格，经整改后验收合格的，在“整改后符合”对应□内打“√”。

备 2、“验收记录”栏内，填写验收的实际情况如量化记录等；

注 3、“安全交底人”是指项目部负责进行安全技术交底的技术人员，“组织实施人”是指项目部负责该项工作的工程管理人员（如工长等）。“其他人员”指其他参与验收的项目、甲方、监理等人员。

4、本表一式三份，搭设单位、使用单位、项目部各存一份。