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格栅作业工作安全分析(JSA)
施工单位总包单位监理单位
作业地点 作业时间
作业人员 监护人员
作业内容描述：
作业、监护人员资质、培训、工作经历等情况介绍：
格栅安装作业？ 格栅移动/拆除作业
格栅安装/拆除区域 长度:作业风险识别：
控制/预防措施
脚手杆防护栏
就地铺设脚手架板
在入口放置”严禁进入”标记
作业区下方设置防护栏
设置”上方施工”标记补充的控制/预防措施:
宽度: 数量:
设置合格的生命绳
设置防坠器
架子工到场
承包商HSE管理人员到场
施工单位签字日期/时间:总包单位签字日期/时间:
监理单位签字日期/时间
吊篮作业工作安全分析(JSA)
施工单位总包单位监理单位
作业地点 作业时间
作业人员 监护人员
作业内容描述：
作业、监护人员资质、培训、工作经历等情况介绍：
作业风险识别：
控制/预防措施（需要的画√，不需要的画×）
A吊篮试吊是否合格？
B吊篮是否经过项目经理部合格人员检查验收？C吊车驾驶员是否填写吊车日检查表？
D检查所有索具是否处于安全状态？E吊钩上的安全搭扣是否完好？
F是否有双挂安全带的单独安全绳？G吊车支腿下是否有钢板/垫板？
H是否有2根溜放绳？
I吊篮内作业人员身体健康，有无职业禁忌症？有无相应作业资质？J吊装信号工是否已到场？
K是否向所有有关人员进行安全交底？L是否有完备的通讯设备？
M作业警戒区是否划定？是否有专人监护？
N作业人员安全带、安全绳是否系挂？方式是否正确？补充的控制/预防措施:
施工单位签字 监理单位签字
日期/时间:总包单位签字日期/时间:
日期/时间
道路占用作业工作安全分析(JSA)
施工单位总包单位监理单位
作业地点 作业时间
作业人员 监护人员
作业内容描述（附图）：
作业、监护人员资质、培训、工作经历等情况介绍：
作业风险识别：
控制/预防措施
补充的控制/预防措施:
施工单位签字：日期/时间:总包单位签字：日期/时间:
监理单位签字：日期/时间：
爆破作业工作安全分析(JSA)
施工单位总包单位监理单位
作业地点 作业时间
作业人员 监护人员
作业内容描述：
作业、监护人员资质、培训、工作经历等情况介绍：
作业风险识别：
控制/预防措施
需要的画√，不需要的画×
爆破施工方案及相关审批手续已获批准。
对作业单位及具体操作人员的资质进行审查。
对爆破中心爆破振幅所波及到地下范围的管道、电缆等进行确认。对爆破飞落物范围内的人、物清移或保护并划出警界线。
检查确认爆破区域的安全防护措施（铁丝网、沙袋等）。
检查配备情况（工作服、防护眼镜、安全帽、工鞋、耳塞等）。爆破前检查记录裝药量及裝药记录。
爆破完成后由爆破操作人员去现场检查确认是否有瞎炮、哑炮。补充的控制/预防措施:
施工单位签字 监理单位签字：
日期/时间:总包单位签字日期/时间:
日期/时间：
工程管理部签字：日期/时间：
挖掘作业工作安全分析(JSA)
施工单位总包单位监理单位作业地点作业人员
作业内容描述：
作业时间
监护人员
作业、监护人员资质、培训、工作经历等情况介绍：
是否附图纸 □是 □否 图纸说明：
隐蔽设施情况公用设施线路
隐蔽设施情况
公用设施线路
有
?
无 管径、走向、深度、位置 隔离阀/开关的位置
?
水
?
?
下水道
?
?
压缩气体
?
?
电气仪表线路
?
?
工艺管线
?
?
消防管线
?
?
其他隐蔽设施
?
?
其他
?
?
主要安全措施
电气专业人员
气体检测
监督人员
通风措施
其他措施
不采用防护措施的说明：
路障、围栏和警告标志
专业技术人员
采取手工挖掘定位
员工进行了充分的培训
?
机具防爆
个人防护
夜间施工安全措施
员工清楚坠落风险
?
施工单位签字日期/时间:总包单位签字日期/时间:
监理单位签字：日期/时间：工程管理部签字：日期/时间：
射线作业工作安全分析(JSA)
施工单位总包单位监理单位
作业地点
作业负责人：射源种类
射源活度：作业负责人：
作业内容描述：
KV／ci
作业时间作业负责人联
系电话：射源编号：
安全防护距离： 米
作业负责人联系电话
作业、监护人员资质、培训、工作经历等情况介绍：
作业风险识别
控制/预防措施
施工单位签字：日期/时间:总包单位签字：日期/时间:
监理单位签字：日期/时间：工程管理部签字日期/时间：
移动式起重机吊装作业工作安全分析(JSA)
施工单位总包单位监理单位
作业地点 作业时间
作业人员 监护人员
作业内容描述（附图）：
吊装货物
名称
货
m
物
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