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编号：
嘉兴市建筑节能工程施工质量专项验收报告
工 程 名称：建设单位（章）：
时 间： 年 月 日嘉兴市城乡规划建设管理委员会制
1
一、工程基本情况
工程名称工程地址
面积（M2）
结构类型层数
体形系数
墙体面积比 东向： 西向： 南向： 北向：开工时间 建筑节能预验收时间
单 位 名 称 资质等级 法定代表人 项目负责人
建设单位
设计单位
监理单位
主承建施工单位
节能分项工程施工单位
设备安装单位
若东南西
保温形式 外保温□ 内保温□ 墙体自保温□ 其它□ 北面不一
外墙
保温材料种类外墙材料窗框型材
窗玻璃材料
外窗
空气层厚（mm）
选用厚度(mm)饰面材料
塑料□金属材料□ 断热金属材料□ 其它□
单层□ 双层□ Low-e□6□9□12□15□＞20□
样请注明
遮阳形式
2
屋面架空或外挑楼板
保温材料种类
保温材料种类
选用厚度(mm)选用厚度(mm)
隔热型材 通风形式
可开启□设通
风装置□
空气层厚（mm）6□9□12□15□＞20□
幕墙 幕墙玻璃
遮阳形式幕墙型式
单层□ 双层□
楼梯间 节能灯具□
Low-e□
照明控制 自动□
公用部位照明 走道厕所
节能灯具□节能灯具□
自动□自动□
空气□ 地下□ 蓄冷□
空调系统型式
产品名称生产企业
热回收利用装置应用部位
太阳能利用 产品名称生产企业
热水供应系统 热源形式 太阳能□ 电□ 燃烧□二、检测结果情况：
应测数量（项） 实测数量（项） 检测结果
3
三、节能分项工程质量验收：
序号 分项工程 主要验收内容及验收情况
墙体节能工程
幕墙节能工程
门窗节能工程
屋面节能工程
地面节能工程
采暖节能工程
通风与空调节能工程
空调与采暖系
统冷热源及管网节能工程
配电与照明9
节能工程
10 其他
11
12
13
4
四、资料核验情况：
五、节能材料推广证及备案证目录清单：
五、综合验收评价：
六、验收人员：
建设单位意见：（盖章）
负责人（签字）：
年 月 日
设计单位意见：（盖章）
项目负责人（签字）：
年 月 日
监理单位意见：（盖章）
总监理工程师（签字）：
年 月 日
施工单位意见：（盖章）
项目经理（签字）：
技术负责人（签字）：
年 月
日
5
嘉兴市建筑节能工程施工质量专项验收报告
附件： 1、建筑节能分部工程质量控制主要资料核查记录2、设计单位设计情况汇报表
3、施工单位实施情况汇报表
4、监理单位监理情况汇报表
5、检测项目汇总表
6、主要检测项目汇总表
工 程 名 称：建设单位（章）：
时 间： 年 月 日
6
附件：1
建筑节能分部工程质量控制主要资料核查记录
工程名称
工程名称
施工单位
序号
资料名称
份数
核查意见
核查人
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
管设计文件、图纸会审记录和洽商
理建筑节能工程设计变更及施工图变更审查文件（建筑节能资专篇）
料建筑节能工程施工技术方案
主要材料、设备和构件的质量证明文件（出厂检验报告）、进场检验记录、型式检验报告（含墙体外保温系统耐候性
围检验报告）、进场复验报告
护隐蔽工程验收记录和相关图像资料
结分项工程质量验收记录
构建筑围护结构节能构造现场实体检验记录外窗气密性现场检测报告
主要材料、设备和构件的质量证明文件、进场检验记录、进场复验报告
隐蔽工程验收记录和相关图像资料
分项工程质量验收记录
设
备风管及系统严密性检验记录，风量、温度检验记录
安现场组装的组合式空调机组的漏风量测试记录装
设备单机试运转及调试记录
系统联合试运转及调试记录系统节能性能检验报告
其他对工程质量有影响的重要技术资料
7
核查结论施工单位项目经理（签字）：
核查结论
施工单位项目经理（签字）：
总监理工程师（签字）：
年
月
日
年
月
日
注：工程验收前，监理（建设）单位应对相应资料进行核查，核查人填写核查意见并签字；对资料齐全、结果符合要求的，结论中填写“资料完整”。
8
附件2
设计单位设计情况汇报表
工程名称
工程名称
序号
分项工程
建筑节能措施
1
墙体节能工程
2
幕墙节能工程
3
门窗节能工程
4
屋面节能工程
5
地面节能工程
6
采暖节能工程
7
通风与空
调节能工程
8
空调与采暖系
统冷热源及管网节能工程
9
配电与照明
节能工程
10
其他
11
项目设计单位（章） 项目设计负责人： 20 年 月 日
9
附件3
施工单位实施情况汇报表
工程名称
工程名称
序号
分项工程
建筑节能实施情况
1
墙体节能工程
2
幕墙节能工程
3
门窗节能工程
4
屋面节能工程
5
地面节能工
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