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自行、分散采购资金财政直接拨付申请表

填制日期：年月日

采购单位 联系人 电话

项目名称 型号 数量

合同总金额 ￥ 大写：

合同付款共

分期 ⑴、月日前支付元

⑵、月日前支付元

⑶、月日前支付元

一次性付款

约定日期 月日前 备注：

收款方全称 收款方财务电话

开户银行 银行帐号

采购单位财务部门

（盖章） 主管部门（或机管局）

（盖章） 财政局采管办审核意见

总会计拨付日期

注:1、本表一式三联，附采购合同、发票、招标有关资料（如为招标项目）的复印件和《静安区自行和分散采购完成情况统计表》报送区财政局采管办审核，转送预算科核拨资金。

2、一级预算单位盖单位章和财务部门章；基层预算单位须加盖主管部门章或主管部门财务科章）；机管局统一核算（财务非独立）的单位加盖机管局财务科章。