急性主动脉综合征处理过程中应注意的几个问题PPT课件.pptx

华中科技大学同济医院心内科国家教育部﹠卫计委双重点学郭小梅急性主动脉综合征应强化的几个诊疗问题1

内容提要强化AAS的早期快速诊断强化极高危AAS的急诊救治强化AAS的病因诊断与对应治疗强化AAS药物治疗三达标强化AAS的早期急诊介入和手术治疗总结2

主动脉夹层透壁性溃疡壁内血肿壁内血肿AAS分类3

临床分型与病理解剖4

诊断主动脉夹层的依据突发、严重、顽固性大动脉撕裂性、移动性疼痛，疼痛程度在发作数分钟内达顶峰突发、严重、顽固性高血压伴胸、腹痛突发、严重、顽固性大血管源性多系统缺血性与心胸腹腔出血突发异常的体征：突发晕厥、休克、高血压伴休克，四肢脉搏不对称，大血管杂音，急性主动脉瓣反流杂音、腹主动脉扩张危险因素：如马凡综合征、先天性主动脉瓣畸形、严重高血压病、代谢综合症、动脉粥样硬化、睡眠呼吸暂停低通气综合征、慢性炎症性疾病、医源性因素急性剧烈胸痛、腹痛排除急性心肌梗死、肺动脉栓塞、急腹症患者，首先要想到此病，确诊依赖辅检5

迅速完成基本检查实验室检查：血常规、尿常规、血生化、凝血常规、心肌标志物TNT或TNI，D二聚体﹥500ug/l与AAD的累及范围与病情严重程度相关心电图：动态观察，与心肌损伤标记物结果与胸痛程度不匹配，注意累及心包和冠脉床边X线：主动脉阴影增宽，“钙化征”急诊床边B超（心、大血管、胸腔、腹腔）：主动脉增宽，漂浮光带；胰腺、胆囊、肾脏超声结果与腹痛程度不匹配一旦怀疑主动脉夹层，应急诊迅速行大动脉CTA(CT血管造影即CTA)检查确诊6

胸部X线片81%-90%可见主动脉影增宽或上纵隔影增宽；钙化征：有特异性，即主动脉内膜钙化影距主动脉外部软组织影≥1cm；主动脉结双重影：非特异性，即增宽的主动脉结外层影较内层影宽3mm-5mm；胸腔积液；12%胸片无显著改变。7

胸主动脉CTA红箭头示主动脉弓破口处8

内容提要强化AAS的早期快速诊断强化极高危AAS的急诊救治强化AAS的病因诊断与对应治疗强化AAS药物治疗三达标强化AAS的早期急诊介入和手术治疗总结9

确诊高危AAS:突发晕厥、黑矇、顽固性疼痛血流动力学不稳定:急性失血性低血压、休克、HR100bp、难治性高血压、急性主动脉瓣反流杂音、急性心衰极高危AD：假腔破裂（局部出血、心包/胸腔/腹腔积血）、失血性休克、心脏压塞、昏迷、心跳呼吸暂停；真腔极小伴严重器官组织缺血如截瘫、血尿/少尿或无尿、肢体缺血（冰冷、脉搏微弱、疼痛、坏死）、血便等，需马上行急诊抢救手术AD危险级别10

破入心包：I、II型夹层多见，急性心脏压塞表现为急性血压下降或休克，HR100bp，呼吸困难，黑矇或晕厥，心脏骤停破入胸腔/腹腔：表现为急性胸腔/腹腔积血，急性血压下降或失血性休克，HR100bp，Hb进行性下降主动脉局部破裂：破裂动脉局部顽固性疼痛，严重者出现失血性休克急诊床边超声检查：证实心包积液、胸腔/腹腔积液、主动脉局部积液假腔破裂11

低血压、休克的处理排除夹层累及肢体动脉产生的假性低血压；考虑存在心包压塞或主动脉破裂，需快速扩容；使用升压药物：多巴胺、去甲肾上腺素失血性休克者须尽快输血III型夹层型急诊主动脉内支架植入术I、II型夹层急诊外科手术12

心包压塞的处理病情稳定时，尽快手术修补主动脉并进行术中心包血引流病情不稳定表现为电机械分离或显著低血压时，可进行心包穿刺引流，引流一定量血液使血压上升至最低限度能接受的水平。同时，须急诊进行外科开胸手术操作风险：心包穿刺引流后主动脉压力上升，导致假腔和心包腔关闭的通道重新打开，可引起再次出血和致命的心包填塞破入心包者死亡率极高，处置前须告知风险和签字13

假腔巨大而真腔极小：多见于III型夹层。由于巨大假腔压迫，使主动脉血管腔狭小，引起严重器官组织缺血下肢动脉无脉或测血压很低内脏器官严重缺血表现脊髓功能损害表现急诊大血管CTA检查可迅速明确诊断强化急诊救治降压适度，避免降压过低加重组织器官缺血尽早行急诊介入手术，恢复真腔供血处理内脏器官严重缺血问题真腔极小伴严重器官组织缺血14

主动脉夹层并急性心肌梗塞要区分是一病还是两病，理清内在关系有急性心肌梗塞表现易于漏诊主动脉夹层，须仔细问胸背痛病史，认真心脏听诊病情稳定者行大动脉和冠脉CTA，不要轻易行冠脉造影15

主动脉夹层并急性心肌梗塞是一病两个表现，外科手术治疗两病并存，III型夹层内科介入治疗，非III型外科或杂交手术病情稳定者，度过急性心肌梗塞急性期后手术不给抗栓治疗强化其它药物治疗，特别是控制心率和血压16

内容提要强化AAS的早期快速诊断强化极高危AAS的急诊救治强化AAS的病因诊断与对应治疗强化AAS药物治疗三达标强化AAS的早期急诊介入和手术治疗总