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护理病历书写管理制度

（一）基本要求

1.护理文件由病案首页、患者入院评估、健康教育、体温记录、医嘱单、

危重护理记录、手术护理记录、出入量记录、连续性肾脏替代治疗记录、介入

术后护理观察记录、新生儿护理记录、出院指导组成。

2.记录应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

3.使用蓝黑墨水笔书写，字迹工整、清晰，计算机打印的文件应符合病历

保存要求。

4.规范使用医学术语，字迹工整，清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

5.书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰，

可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原

有的字迹。

6.各类签字应签署有效全名，无资质护士书写文件后，应有注册护士审阅

后签字，记录签字方式为注册护士/无资质护士。

7.日期转换均以零时为准。

8.床号记录为：房间号-床号，如214-1。

（二）住院病案首页

1.内容包括质控护士签字、护理级别天数。

2.要求

（1）护理级别/天：各类护理级别天数相加应等于实际住院天数。其中CCU

或ICU或CCU+ICU的天数等于特护天数。

（2）缺项写“无”，不可写“0”。例如：一级护理2天，ICU无天。

（3）实际住院天数：入院日（以住院处填写的入院时间为准）与出院日

只计算一天，例如：2001年6月12日入院，2001年6月15日出院，计住

院天数为3天。住院时间不足24小时（如死亡），按实际住院小时计算填写，

例如：一级护理2小时天。

（4）质控护士签名：质控护士指对病案终末质量进行检查的护士。

（三）患者入院评估

1.内容包括一般资料、入院时间、入院诊断、皮肤情况、意识状态、饮食、

嗜好、睡眠情况、排泄情况、自理能力、精神情绪、过敏史、疼痛情况，适用

于病重（病危）患者。

2.要求

（1）特级护理患者6小时内完成。

（2）入院时间准确到分钟，并与体温记录一致。

（3）入院诊断与医生诊断一致。

（4）除一般资料、嗜好、过敏史以外，其余项目均为患者当时或近1-2

日情况。

（5）入院直接行手术或介入治疗的患者，入院评估仍由病区护士完成。

（四）体温记录

1.内容为表格式，包括患者姓名、年龄、入院日期、病室、床号、住院号、

住院日数、手术日期、体温、脉搏、呼吸、大便次数、出入量、体重、血压、

Braden评分、住院周数等。

2.要求

（1）性别栏“男、女”划掉其相反性别。

（2）年龄栏只写阿拉伯数字不写“岁”。

（3）入院日期应写年、月、日。

（4）病室应写：房间号-床号，如214-1。

（5）填写“日期”栏时，每页第1天应填写年、月、日，例如“2010.1.1”，

其余6天只写“日”。如在6天中遇到新的年度或月份开始，则应填写“年、

月、日”或“月、日”。

（6）住院日数：入院当天记录为“1”，后以此类推至出院，出现转科时

请继续记录，不必再从“1”开始；“住院日数”可在续页时完成一周的填写。

（7）手术日期实际为术后天数，要连续记录两周。手术次日为术后第一

天。如一周内遇第二次手术，则以分数来表示，分母为第二次手术天数，但换

页后仅写第二次手术天数。如一周内遇第三次手术，则以A/B/C表示，A为

第一次手术天数，B为第二次手术天数，C为第三次手术天数，但换页后仅写

最后一次手术天数。

（8）绘图区40℃-42℃之间使用红色签字笔书写入院、转入、死亡、出

院时间及手术，不出格。

（9）入院、转入及死亡时间准确到分钟。入院直接行手术或介入时，由

手术室或介入中心的护士填写楣栏、入院时间、描记入院时的生命体征。术毕

转往其它科室（如入院时为神经内科，术毕转往神经外科），接收科室请按转

科记录转入时间。

（10）手术后回到病区，在到达病区相应的时间格内填写“手术”二字不

记录具体时间。

（11）行手术或介入过程中患者死亡，由手术室或介入中心护士记录死亡

时间。

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