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杂物电梯施工质量证明书
使用单位:使用登记编号:
制造单位:制造日期:年月日
施工单位:施工单位赞同证号:
施工类型:□安装□改造□重要维修施工合同编号:
设施名称:□曳引式杂梯□强迫式杂梯□液压式杂梯
规格型号:产品编号:
安装地址:使用单位内部编号:
额定载重量:kg层站门:层站
额定速度:m/s控制方式:
完工日期:年月日
该杂物电梯施工质量切合安全技术规范TSGT7006-2012
《电梯监察检验和按期检验规则—杂物电梯》的规定和杂物电
梯设计文件的要求。
检验(署名):
审察(署名):
施工单位(盖印)
年月日
受控文件号:
杂物电梯
施工自检报告
报告编号
使用单位
自检日期
XXXXXXXXXXXXXXX企业
说明
1、本报告格式合用于杂物电梯的安装、改造、重要维修的自检。
2、检验依照
TSGT7006—2012《电梯监察检验和按期检验规则—杂物电梯》
GB25194—2010《杂物电梯制造与安装安全规范》
杂物电梯设计文件
3、“自检结果”、“审察结果”栏中“√”、“×”、“分别表示“合格”、“不合
格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据,测试多个或一组
数据时在附表或附图中记录。
4、检验所用计量用具均在计量检定合格或校准有效期内。
5、检验条件应切合TSGT7006-2012《电梯监察检验和按期检验规则—杂物电
梯》的规定.
6、关于改造和重要维修的电梯,对改造和重要维修波及的有关项目及其内容
依照本报告进行检验,其余项目依照按期检验的要求进行检验,并在备注
栏加以必需的说明。
7、本报告无有关人员署名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效.
8、本报告宜由计算机打印输出,或许用黑色钢笔、署名笔填写,笔迹应工整,
如作改正,改正处应有改正人员的签章.
9、本报告一式三份,由特种设施检验机构、使用单位和施工单位分别保存。
电梯基本状况表
使用单位组织机构代码
联系地址邮政编码
联系人手机号联系电话
安装地点用户编号
制造单位
产品出厂编号制造日期
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