危重病人的气道管理(.pptVIP

人工气道湿化方法主动湿化加温加湿被动湿化人工鼻雾化气管内滴水最佳湿化核心体温370C湿度100%湿化效果的观察湿化满意:分泌物稀，能顺利通过吸引管，病人安静，呼吸道通畅湿化过度：呼吸急促、分泌物过多稀薄、咳嗽频繁湿化不足：分泌物粘稠、吸引困难，可有突发呼吸困难、呛咳、紫绀痰液粘稠度的判断轻度：痰液似水样，较易被吸出，吸痰终止后，吸痰管内无残留分泌物。中度：痰液中度粘稠，吸痰终止后，吸痰管内有部分残存分泌物，用吸引水较易冲洗。重度：痰液粘稠、厚重，吸痰终止后，吸痰管内有大部分残存分泌物，不易被吸引水冲洗。非计划性拨管危害心肺的影响，严重危及生命喉头水肿重新置管比不用重新置管的死亡率高感染的机会增加非计划性拨管的预防充分风险评估镇静镇痛评估沟通工作烦躁及不配合病人预见性约束气管导管的有效固定非计划性拨管的紧急处理护理人员保持镇静，迅速吸痰、开放气道、吸氧，同时报告医生。密切观察呼吸、血氧、心率情况安慰清醒患者准备插用物，随时配合医生重新置管预防VAP体位管理声门下间隙吸引体位管理体位的意义预防误吸预防呼吸机相关性肺炎VAP体位管理危重病人吞咽和咳嗽反射减弱或消失，胃排空延迟及张力降低者胃排空不良者，鼻饲更容易引起反流误吸，造成吸入性肺炎留置胃管鼻饲的患者其呼吸道纤毛活动减弱，吞咽、咳嗽运动减弱较容易引起误吸体位管理采取30-45o半坐卧位，重力关系使膈肌下降，鼻饲时减少胃及食管反流误吸鼻饲的速度：有条件者使用营养泵恒速泵入，60-120ml/h速度恒泵入。或用输液管恒速滴入。每三小时回抽胃液，了解胃残液量，其量大于前一小时输注量的两倍为胃残液量过多，则应减慢滴入的速度或停止滴入观察胃潴留情况。呼吸机相关性肺炎（VAP）气管插管开始机械通气48小时出现的肺炎VAP的发生，大约8-28%的机械通气患者病情延长、死亡率为24-70%不等，增加患者住院费用。发病机制上呼吸道和胃腔内定植菌的误吸吸入含有细菌的微粒血行感染由周围脏器直接感染而来气管导管细菌生物被膜(BF)的形成发病机制气管插管下，气囊压力下周围气道黏膜血供不足，黏膜的损伤、滞留物积聚、血药浓度下降，有利于定植细菌的生长。气管插管套囊的积聚物的微误吸，到达下呼吸道形成菌落。建立人工气道局部情况气管导管套囊周围的液体渗漏气囊与气道壁挤压形成皱折，致使气囊与气道壁间不能完全密闭，即使气囊压增至100cmH2O，滞留物仍可沿气囊周围下移。随着患者呼吸、体位的变动、气囊压的一过性降低，滞留物随之下移。气管套囊充气并不能防止误吸的发生，在套囊和声门的上有污染的粘液和分泌物。声门下分泌物的引流（subglotticsecretiondrainage,SSD）声门下滞留物引流（SSD），又称气囊上滞留物引流，是指应用附带于气管导管壁内的引流管路对气囊上滞留物进行持续或间歇负压引流的一项操作技术，清除气囊上滞留物，可在一定程度上避免细菌沿气囊周围下移进入下呼吸道，降低VAP的发生率。声门下间隙的定义前面为气管导管壁后面是气管骨性结构上面是声门下面是气管导管套囊.声门下间隙的定义气管插管患者囊上分泌物积聚，常规的咽部和气管内吸引无法清除，而移行至下呼吸道发生VAP。文献报道经Ｘ线检查约56％气管插管患者的声门下与气囊之间的间隙有明显积液存在，气管插管患者声门下间隙积聚物大约３-5ml，而气管切开患者声门下间隙积聚物约5-10ml。声门下吸引分泌物特殊气管导管导管在背侧有一单独腔隙到达声门下，终止于套囊的上方一个大的椭圆形背侧开口。这种特殊的导管设计是为吸引声门下间隙分泌物而设计。SSD引流装置将吸引管的另一端与可冲洗式气管插管吸引连接口连接间断吸引:15秒钟开;8秒钟关冲洗:可用10ml生理盐水或无菌蒸馏水冲洗,防止堵塞,冲洗后再连接负压.注意:冲洗前一定要检查导管气囊的压力SSD对预防VAP的效果胃内返流物、口咽部分泌物积聚于气囊上，积聚下移需要一定的时间，当插管小于2天，SSD组与对照组相比，VAP发生率没有显著性差异。SSD对预防1周内VAP发生率显著降低。1周后的VAP多由铜绿假单胞等阴性杆菌所致，其导致下呼吸道定植工感染多不是通过气囊滞留物下移的途径。人工气道固定准备两条白边带约长30cm，牙垫一个，胶布5cm。先用胶布固定牙垫与气管导管，两条白边带用双活结固定牙垫，与导管分别绕过双耳上和颈后，松紧适宜以容一指为宜北京朝阳医院人工气道固定导管气囊的作用及管理固定导管密封气道功能，机械通气时不漏气