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执业助理医师报考执业医师执业期考核证明

执业助理医师资格证书编号：（）

执业助理医师执业证书编号：（）

姓名

性别

民族

医学学历

所学专业

取得学历

年月

报考类别

有效身份证件号码

证件

有效期

工作机构

名称

地址

邮编

登记号

法人姓名

工作起止

时间

（）年（）月至（）年（）月

主要工作

岗位(科室)

岗位(科室)

名称

带教老师评价

带教执业

医师执业证书号码

带教老师签字

合格

不合格

工作机构

考核意见

我单位承诺：本表内容及所附材料真实、合法、有效。如有不实，我单位愿承担相应责任及由此所造成的一切后果。

合格（）不合格（）

单位法人代表/法定代表人签字：

（单位公章）

年月日

注：

1.带教老师对考生从岗位胜任力（如：基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面）作综合评价是否合格，并在相应栏目划“√”。

2.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。

3.本表栏目空间不够填写，可另附页。