2023年ST段抬高型心肌梗死患者急诊PCI微循环保护策略中国专家共识要点解读.pdf

2023年ST段抬高型心肌梗死患者急诊PCI微循环保护策略中国专家共

识要点解读

STEMI患者PCI术后冠脉微循环功能障碍的现状

急诊ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的首选再灌注策略是经皮冠状

动脉介入治疗（PCI）。随着人们对STEMI的重视、急诊PCI的发展以及

胸痛中心的建设落成，STEMI人群的急诊救治率显著提升，但其死亡率并

未达到临床预期的显著下降效果；部分患者即使及时开通罪犯血管，依然

产生心室重构、心力衰竭甚至死亡等不良预后，冠脉微循环功能障碍

（CMD）就是导致不良预后的主要原因之一。

在开通梗死相关动脉（IRA）时，有5%～50%的患者出现慢血流或无

复流等冠状动脉微循环功能障碍。据既往循证显示，CMD是左心室重构

的独立预测因子，且CMD与STEMI直接PCI术后1年内主要不良心血

管事件相关。2016年发表的一项纳入5,997例STEMI患者的研究则显示，

PCI术后出现无复流（TIMI0-1级）的患者卒中和心室颤动/室性心动过

速（VF/VT）的发生率显著高于复流患者。另外，从国内多个医疗中心的

现有数据来看，CMD的发生率及其带来的不良预后情况不可忽视。

STEMI急诊PCI微循环保护策略专家共识解读

2022年《ST段抬高型心肌梗死急诊PCI微循环保护策略中国专家共

识》指出，急诊PCI相关CMD是在接受急诊PCI的STEMI患者中，解

除IRA阻塞使得血管再通，并排除大血管夹层、痉挛、内膜撕裂、急性支

架内血栓形成、分支压闭等因素后，仍表现出不能以心外膜下冠状动脉病

变解释的微血管阻力异常以及心肌灌注受损及心肌缺血。

在明确“急诊PCI相关CMD”的定义之后，共识还从急诊PCI相关

CMD发生机制、急诊PCI相关CMD诊断技术以及急诊PCI相关CMD

预防措施三大模块入手，提出了临床PCI术中微循环保护操作流程相关建

议，并强调了正确采取防治策略的重要性和临床意义。

1.急诊PCI相关CMD发生机制

CMD的发生机制复杂，微循环栓塞及痉挛、缺血/再灌注损伤、个体

差异及危险因素等都可能引发该问题。当冠状动脉微循环阻塞超过50%

时，就会引起心肌灌注的减少，而规范化手术操作可有效减轻医源性微循

环栓塞及痉挛。另外，CMD严重程度和缺血时间有明显的相关性，STEMI

患者缺血时间越长，无复流发生率越高。患者对心肌缺血的耐受性、侧支

循环的建立情况等个体化的血管反应性差异、栓子脱落产生的栓塞和痉挛

程度以及其他危险因素也都会影响CMD的发生风险。

因此，在临床诊疗过程中，临床医师务必关注到STEMI患者的各种

CMD风险因素，包括：吸烟、糖尿病、高血压、血脂异常、肾功能不全、

心源性休克等临床因素，靶病变血管直径大、病变复杂程度高、侧支循环

差及存在高血栓负荷等血管因素，以及病变斑块的性质，如：是否为破裂

斑块、富含脂质、斑块负荷重等，以便精准预测或估计其CMD风险。

急诊PCI相关CMD诊断技术随着诊断技术的不断发展，急诊PCI术

中CMD的诊断方法日益增多。除却心电图检测和TIMI血流分级这2种

临床最为常用的微循环障碍评估方法，定量血流分数/微循环阻力指数/冠

状动脉血流储备等也为心肌缺血评估提供了更加客观、准确的定量指标。

若要从无创和有创角度来进行区分的话，则当前微循环障碍的主要无

创诊断技术为：经胸壁多普勒超声心动图（TTDE）、心肌声学造影（MCE）、

正电子放射断层造影术（PET）、心脏核磁共振（CMR）等；有创诊断技

术为：冠脉内多普勒导丝（ICD）、TIMI血流计帧法（TFC）、微循环阻

力指数（IMR）等。当然，受手术时间和费用等方面的限制，一些技术当

前在临床实践中的应用频率较少；临床医师在实际操作中，应结合患者诊

疗需求、实际情况等合理选择CMD评估方法

2.急诊PCI围术期CMD的防治策略

针对急诊PCI围术期CMD，2022年《ST段抬高型心肌梗死急诊PCI

微循环保护策略中国专家共识》提出了药物防治策略、非药物策略以及优

化手术操作流程三种防治措施。药物防治策略的核心在