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医保管理内部考评及奖惩制度
为了更好的贯彻医疗保险政策,把医院医保工作做的更好,根据目前我院的医保工作情况,特制订以下奖罚制度:
一、门诊医生医保工作处罚措施。
1.用药与病情不符、违反医保限定支付用药适应症的,被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的,被扣除的药费全额由当事人负担。
2.医生未按规定核对医保病人,导致人、卡不相符的,被医保经办机构核实并扣款的,被扣除的费用全额由当事人负担。
3.违反医保规定门诊配药未按急性病____天量、慢性病____天量、规定的特殊病种不超过____个月量,以及医生开药超量、分解处方、分解就诊人次的,被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的,被扣除的药费全额由当事人负担。
4.未按特殊病种相关文件规定执行,把非特殊病种的药品、检查、治疗等纳入特殊病种范围报销的,被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的,被扣除的药费全额由当事人负担,治疗、检查费当事人负担____%。
5.推诿、拒诊参保患者,患者投诉并经核实的,扣当事人____元。
6.违反基本医疗保险规定,采取不正当手段开药(以药易药等),经医保经办机构核实并扣款的,扣当事人处方金额全部费用。
7.将不属于医保报销范围的病人(计划生育、怀孕期间保健等)给予医保支付的,被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的,被扣除的药费全额由当事人负担,治疗、检查费当事人负担____%。
8.不遵守基本医疗保险有关规定的其他行为,被医保经办机构审核扣款的并经申诉无效的,视情节严重,扣除当事人____%-____%医疗费用。
二、病区医生及科室医保工作处罚措施。
1.医嘱无记录、有记录有收费无报告单、医嘱记录书写不规范、护理无记录的,每发现一例扣除科室____元。
2.临时医嘱未按医保规定开据超量处方的,被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的,被扣除的药费全额由科室负担。
3.诊断及病程记录与医保病人用药指证不符、违反医保限定支付用药适应症的,被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的,被扣除的药费全额由科室负担。
4.对于使用基本医疗保障服务范围外的自费药品及诊疗项目,医务人员事先未征得参保患者知情同意未签定自费用药、诊疗项目自愿书的,每例扣除科室____元。
5.医保病人使用特殊缝线、植入性材料以及单价在____元以上的卫生材料,使用后科室未在病历上贴条码的,每例扣科室____元。
6.出院带药未按规定执行的,被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的,被扣除的药费全额由科室负担。
7.弄虚作假,将医保病人医疗保险不予支付的病种按医保读卡记账收治入院,将医疗保险不予支付的药品及诊疗项目列入医疗保险支付范围。以及收费人员、科室及医生知情不报,隐瞒事实的。被医保经办机构查实并扣款的,扣相关责任人____%费用。
8、不符合入院和重症监护病房的标准的、分解住院的,被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的,被扣除的费用全额由科室负担。
9.违反医疗价格收费规定、重复或分解收费的,超范围检查、治疗的,被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的,被扣除的药费全额由科室负担,治疗、检查费用____%由科室承担。
10.不遵守基本医疗保险有关规定的其他行为,被医保经办机构审核扣款的,视情节严重,扣除科室____%-____%的医疗费用。
三、每发现一例冒名顶替住院的,经医保经办机构核实备案的,奖励____元。
四、季度内每月医保月考核得分都在____分以上者,奖励科室季度奖____元。
五、主要医保管理指标。药占比、次均费用、中成药占比、平均住院日、自费费用占比等,不达标者,按与各科室签订的医保管理责任书奖惩。
六、本制度于____年____月____日开始执行,原制订的奖罚措施与本制度相矛盾的以本制度为准。
医教(医保)科____年____月____日
医保管理内部考评及奖惩制度(二)
为了更好的贯彻执行医疗政策,把医院医保工作做得更好,根据目前医保工作情况,特制以下考评奖罚制度:
1.2.无医保病人自费项目同意书,每例罚款____元。
特殊检查(mri、ct、彩超、____小时动态心电图、心电监护等)、特殊治疗未签字或在病程记录中未详细说明理由,无检查报告单每例罚款____元,同时承担所检查费用。
3.杜绝挂床住院和冒名顶替住院现象,违规者,每例罚款____元,如科室杜绝了冒名顶替住院情况,每例奖励____元。
4.抗生素使用合理。不合理合使用药效相同的药物者;同时使用两种或两种以上昂贵抗生素;每例罚款____元。
5.6.出院带药未上医嘱,超标准带药的,每例罚款____元。所有内置材料,科室未填写内置材料审批表,未经医保办或医保中心审批,每例罚款____元。如医保中心拒付,科室承担内置材料费用。
7.住院病人满意度调查____%
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