肺结核诊疗常规.docx

一、概述

肺 结 核

肺结核是一种由结核杆菌感染人体肺部引起的慢性传染病。结核杆菌对外界抵抗力较强，在阴暗潮湿处可生存五个月以上。它主要通过飞沫传播。排菌的肺结核病人在咳嗽、大声说话或打喷嚏时，把含有结核杆菌的飞沫散播在空气中，当某个健康人吸入带有结核杆菌的飞沫，结核杆菌就进入他的肺泡并在那儿安营扎寨，人就感染了结核杆菌。据世界卫生组织估计，全球约有三分之一的人感染了结核杆菌，但感染结核杆菌后并不一定发病。是否发病，与受到感染的结核杆菌的数量和毒力大小有关，也与人的身体抵抗力有关。若进入人体的结核杆菌数量少，毒力弱，人体抵抗力强，则结核杆菌就会被消灭掉。若感染的结核杆菌数量多，毒力强，且人体抵抗力低下，则结核杆菌在人体内繁殖，人易患结核病。

但肺结核病起病缓慢，病程经过较长，其症状程度与病变范围、进展情况和机体反应性有关。如果病变范围小、进展慢、机体反应性较差，则病人无症状或症状不明显。体质较好的人，病变也许会不知不觉地钙化，如不是体检，也许不知道自己曾经患过肺结核。体质差的人，也许会因为受凉或劳累而使抵抗力下降，病变进展加速而出现症状。如果病变范围较大、进展较快、机体反应敏感，则会出现明显的肺结核病症状，如午后低热，体温在37.2摄氏度~38摄氏度，消瘦、乏力、盗汗，长时间咳嗽或少量咯血，食欲下降，植物神经功能紊乱等。少数病人病变范围大，急性进展则会出现高热（体温达39摄氏度以上）、胸痛或大

量咯血等症状。

二、临床表现

有下列表现应考虑肺结核的可能,应进一步做痰和胸部X线检查。应注意约有20%活动肺结核患者也可以无症状或仅有轻微症状。

咳嗽、咳痰三周或以上,可伴有咯血、胸痛、呼吸困难等症状。

发热(常午后低热),可伴盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻、月经失调。

结核变态反应引起的过敏表现:结节性红斑、泡性结膜炎和结核风湿症(Poncet病)等。

结核菌素(PPD2C5TU)皮肤试验:我国是结核病高流行国家,儿童普种卡介苗,阳性对诊断结核病意义不大,但对未种卡介苗儿童则提示已受结核分支杆菌(简称结核菌)感染或体内有活动性结核病。当呈现强阳性时表示机体处于超过敏状态,发病机率高,可做为临床诊断结核病的参考指征。

患肺结核时,肺部体征常不明显。肺部病变较广泛时可有相应体征,有明显空洞或并发支

气管扩张时可闻及中小水泡音。康尼峡缩小提示肺尖有病变。

三、影像学诊断

细菌学检查是肺结核诊断的确切依据,但不是所有的肺结核都可得到细菌学证实。胸部X

线检查也常是重要的。但是肺结核的胸部X线表现并无特征性改变,需注意与其它肺部疾病鉴别。

一般而言,肺结核胸部X线表现可有如下特点:

多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段、后基底段。

病变可局限也可多肺段侵犯。

X线影像可呈多形态表现(即同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变),也可伴有钙化。

易合并空洞。

可伴有支气管播散灶。

可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连。

呈球形病灶时(结核球)直径多在3cm以内,周围可有卫星病灶,内侧端可有引流支气管征。

病变吸收慢(一个月以内变化较小)。

胸部CT扫描对如下情况有补充性诊断价值:

发现胸内隐匿部位病变,包括气管、支气管内的病变。

早期发现肺内粟粒阴影。

诊断有困难的肿块阴影、空洞、孤立结节和浸润阴影的鉴别诊断。

了解肺门、纵隔淋巴结肿大情况,鉴别纵隔淋巴结结核与肿瘤。

少量胸腔积液、包裹积液、叶间积液和其它胸膜病变的检出。

囊肿与实体肿块的鉴别。

四、肺结核的病原学诊断

标本采集和结核菌的检测:标本来源:痰液、超声雾化导痰、下呼吸道采样、支气管冲洗液、支气管肺泡灌洗液(BALF)、肺及支气管活检标本。痰标本质量好坏,是否停抗结核药直接影响结核菌检出阳性结果和培养分离率。晨痰涂片阳性率比较高,当患者痰少时,可采用高渗盐水超声雾化导痰。

涂片检查采用萋2尼抗酸染色和荧光染色法。集菌法阳性率高于直接涂片法。涂片染色阳性只能说明抗酸杆菌存在,不能区分是结核菌还是非结核分支杆菌。由于我国非结核分支杆菌病发病较少,故检出抗酸杆菌对诊断结核病有极重要的意义。

直接涂片方法简单、快速,但敏感性不高,应作为常规检查方法。涂片阴性不能排除肺结核,连续检查≥3次,可提高其检出率。

分离培养法灵敏度高于涂片镜检法,可直接获得菌落,便于与非结核分支杆菌鉴别,是结核病诊断金标准。未进行抗结核治疗或停药48～72h的肺结核患者可获得比较高的分离率。分离培养法采用改良罗氏和BACTEC法,BACTEC法较常规改良罗氏培养法提高初代分离率10%左右,又可鉴别非结核分支杆菌,检测时间也明显缩短。

结核菌药物敏感性检测:对肺结核痰菌阴转后复阳、化学治疗3～6个月痰菌仍持续阳性、

经治疗痰菌减少后又持续增加及复治