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2021年一级建造师资格考试河北考区
考生健康状况承诺书
(每场考试一份,正反面打印,填写完整并主动交考试工作人员)
姓名:准考证号:身份证号:
报考科目:考点:
本人考前14天内住址(请详细填写,住址请具体到街道/社区及门牌号或宾馆地
址):
一、本人充分理解并遵守考试期间考点各项防疫安全要求。
二、本人考试当天自行做好防护工作,提前抵达考点,自觉配合体温测量。
三、本人接受并如实回答以下流行病学调查,保证所填内容真实准确,在对
应选项后打“√”。
1.本人考前14天内是否由中高风险区所在县(区、市),以及本轮疫情有确
诊病例的县的旅居史。是□否□
2.本人考前21天内有无中高风险地区旅居史、途经史?是□否□
3.本人是否属于入境后执行监控管理措施14+7人员?是□否□
4.本人考前21天内是否与新型冠状病毒肺炎确诊患者、疑似患者、无症状
感染者及上述判定的密切者有密切接触史?是□否□
5.本人考前21天内是否接触过中高风险地区或有病例报告地区(包括境外)
的发热或有呼吸道症状的患者?是□否□
6.本人考前14天内身边是否有聚集性发病(如家庭、办公室、学校班级等
场所,出现发热和/或呼吸道症状的病例)?是□否□
7.本人考前14天内,是否有发热、干咳、咽痛、乏力、嗅(味)觉减退、
腹泻等异常症状?是□否□
8.本人考前14天内,是否有发热和呼吸道门诊就诊史?是□否
□
9.与本人共同居住人员中是否有上述1-7类情况?是□否□
10.本人是否接种新冠疫苗?全程接种□部分接种□未接种□
本人承诺:我将如实逐项填报上述相关信息,如因隐瞒或虚假填报引起传染
病传播或者有传播严重危险而影响公共安全的后果,本人自愿取消考试资格,接
受考试管理机构相关处理决定,并接受《中华人民共和国刑法》《治安管理处罚
法》《传染病防治法》和《关于依法惩治妨害新型冠状病毒感染肺炎疫情防控违
法犯罪的意见》等法律法规的处罚和制裁。
承诺人(签字):联系电话:
2021年月日
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