健康生活方式评估表.doc

健康生活方式评估表

编码：

调查日期：年月日

为了您的健康，请填写真实信息。

性别：

年龄

身高：厘米

体重：公斤

职业

（1）在校学生

⑵生产、运输设备操作人员及有关人员⑶商业、服务人员⑷国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人⑸办事人员和有关人员⑹专业技术人员⑺军人⑻其他劳动者（9）农林牧渔水利业生产人员⑽未就业⑾家务⑿离退休人员

文化程度

⑴未接受正规学校教育⑵小学未毕业⑶小学毕业⑷初中毕业⑸高中/中专/技校⑹大专毕业⑺本科毕业⑻研究生及以上

婚姻状况

⑴未婚⑵已婚⑶同居⑷丧偶⑸离婚⑹分居⑺其他

您认为健康生活方式包括哪些内容：

A.平衡饮食

B.适量运动

C.不吸烟

D.不酗酒

E.保持心理平衡

F.保持充足的睡眠

G.讲究个人卫生

您认为不健康的生活方式和下列哪些慢性病有关：

A.心脏病

B.中风

C.糖尿病

D.肿瘤

E.高血压

F.高血脂

G.超重、肥胖

您有下列哪些不健康的生活方式：

A.食物种类较单一

B.口味比较咸

C.经常吃油腻的食品如红烧肉等

D.蔬菜、水果摄入不够

E.锻炼不够

F.吸烟

G.经常酗酒

与一年前相比，您的饮食结构有什么变化？（可多选）

①无变化②食物种类多样化③多吃蔬菜、水果④注重粗细搭配⑤多喝奶或奶制品（酸奶、奶粉）⑥常吃鱼、蛋、禽和瘦肉。⑦其他，请列出

您是否经常吃新鲜水果（不包括罐头、果脯等加工后的水果）？

①每天都吃②有时吃③很少吃④不吃

您是否经常吃新鲜蔬菜（不包括腌、晒、泡制等）？

①每天都吃②有时吃③很少吃④不吃

您知道推荐的成人身体活动水平吗？

A.生活、出行加运动，每天至少运动6000步。

B.每周至少150分钟中等强度有氧运动

与一年前相比，您主动参加锻炼的次数有无变化？

①增加②减少③无变化

您每周大概有几天进行中等及以上强度体力活动（只计算那些每次至少30分钟的活动）。

每周天；平均为每天小时分钟

您每周平均有几天步行超过30分钟？

每周天；平均为每天小时分钟

您知道健康成人每天食盐（包括酱油和其他食物中的食盐量）的摄入量不能超过多少克吗？

①2克②6克③9克④不知道

您认为多吃盐会加重或引起下列哪些疾病？

A.高血压

B.心脏病

C.中风

您是否自觉控制食盐的摄入？

①是②否

与一年前相比，您的口味是否有变化？

①变咸②变淡③无变化

您是否通过以下措施控制食盐的摄入？

A.使用限盐勺等量具，控制用量。

B.烹调食物时，少放酱油或使用低钠酱油。

C.烹调食物时，少放黄酱、甜面酱等酱制品。

D.烹调食物时，少放味精。

E.菜9成熟时或出锅前再放盐。

F.少吃酱菜、腌制食品以及其他过咸食品。

G.在餐桌上吃饭时，不再额外加盐。

H.购物时，查看食物标签，尽量选择含钠低的包装食品。

您知道健康成人每天烹调用油摄入量不能超过多少克吗？

①10克②25-30克③40克④不知道