临床偏头痛临床特点、发病机制、急性期治疗、预防性治疗、非药物治疗及药物治疗等诊治要点.docVIP

临床偏头痛临床特点、发病机制、急性期治疗、预防性治疗、非药物治疗及药物治疗等诊治要点

头痛是目前被列为第六大致残性疾病，在所有神经系统疾病中排名最高。

偏头痛临床特点

01、定义：偏头痛是一种家族性、突发性和复杂的感觉处理障碍，它与一系列症状相关，其中头痛是主要标志。偏头痛发作可持续4～72小时，包含4个阶段：

前期阶段：头痛发作前数小时或数天出现的非疼痛症状，包括打哈欠、情绪变化、注意力不集中、颈部僵硬、疲劳、口渴和排尿频率增加等；

先兆：约三分之一的偏头痛患者，尤其是女性患者，在头痛之前或期间会出现短暂的局灶性神经症状，即为先兆。其中视觉先兆是最常见的类型（90%），其次是感觉先兆（30～54%）和语言先兆（31%）。

头痛：此阶段是由三叉神经感觉通路激活引起的，其疼痛的强度可逐渐增加或发作时呈爆发性，可扰乱日常生活，头部运动时可加重疼痛的程度。其通常伴发恶心和呕吐，并伴有对触摸（异常性疼痛）、光（畏光症）、声音（恐声症）和气味（恐透症）的厌恶。

后期：这个阶段最常见的症状是疲倦、嗜睡、注意力难以集中及对噪音过敏。疼痛的强度越大，这些症状就越剧烈，并且持续时间越长，俗称「偏头痛宿醉」。

02、诊断：患者应该至少有过5次涉及偏头痛特征的发作。具体如下：

1）成人，未经治疗的发作通常至少持续4小时以上；2）至少满足如下2两个特征：①单侧分布（一侧）；②搏动性；③中度或重度疼痛（5/10以上）及④体力活动可加重疼痛；3）具备以下任一症状：①恶心或呕吐；②对光线和噪音敏感。

头痛天数决定患者是否患有阵发性偏头痛（每月头痛天数≤14天）或慢性偏头痛（每月头痛天数15天），如果一个月中超过一半的天数出现头痛，且每月至少有8天有偏头痛特征，为慢性偏头痛。

目前偏头痛仍无法完全治愈，但经过治疗后，通常可以保证足够的生活质量。但若偏头痛发作治疗不充分，将会产生巨大的社会经济影响，且还会增加偏头痛转为慢性形式的风险。

偏头痛解剖学机制

传统意义上，偏头痛的核心症状是头痛，畏光和呕吐是与偏头痛相关的两种典型症状。越来越清楚的认为，偏头痛发作可能与下丘脑等颅内中心区域的大脑功能障碍有关，在解剖学上，下丘脑与丘脑、三叉神经血管系统及交感和副交感脑干神经元之间有直接和间接的连接，可影响偏头痛的程度和自主调节能力。

三叉神经血管系统是由三叉神经节的外周轴突组成，后者可支配脑膜和颅内血管，并集中在三叉神经颈复合体中，该复合体是由三叉神经脊核尾状核和上颈脊髓组成。

三叉神经血管系统，尤其是三叉神经尾状核的中枢增敏过程对慢性偏头痛的疾病进展起着重要作用，这一过程可能受到细胞因子和星形细胞活化的影响。

下丘脑具有化学敏感神经元，可以检测大脑和外周的代谢变化，而丘脑在感觉信息处理过程中起着关键作用，大量证据提示，丘脑对偏头痛中枢增敏、畏光和异常性疼痛的进展具有至关重要的作用；

而偏头痛的视觉先兆，如对光敏感、视觉光环、视觉雪花等等，考虑与枕叶皮质受累相关。对于月经期偏头痛来说，其头痛发作与右前扣带回的结构和功能连接变化有关，该区域参与疼痛的认知处理。

偏头痛急性期治疗

头痛急性期治疗包括特异性治疗、非特异性治疗和辅助治疗。

01、非特异性治疗：包括对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药，如乙酰水杨酸、布洛芬、双氯芬酸和右酮洛芬等，可自行控制轻度偏头痛发作和先兆。在特定情况下，扑热息痛（乙酰氨基酚）的效果较弱，对于限制使用或不能耐受非甾体类抗炎药或阿司匹林的患者来说，它可能是治疗偏头痛急性发作的首选药物。通常仅建议在妊娠期偏头痛、青春期偏头痛及没有严重残疾的发作时使用。

02、特异性治疗：包括曲坦类、血清素5HT1F受体激动剂（ditans）、CGRP?受体拮抗剂等。

Lasmiditan是目前唯一可用的ditan，它是一种强效和有选择性的5-HT1F受体激动剂，可通过阻断三叉神经尾状核中的神经元激活，从而在偏头痛中发挥作用，且不影响脉管系统。研究发现，与安慰剂相比，拉西米坦（Lasmiditan）在疼痛发生的2小时内具有较好的疗效，尤其是100和200mg的剂量。

Gepants是一种小分子CGRP受体拮抗剂，可用于偏头痛急性期治疗。目前，Ubrogepant和Rigepant代表了新一代口服gepant，且在第三阶段研究中获得了美国食品药品监督管理局批准，可用于急性偏头痛治疗。研究发现，Gepants似乎不会导致药物过度使用头痛，且在发作期间可以多次服用，具有较好的疗效。

3）代谢型和离子型谷氨酸受体可能会成为未来偏头痛急性期治疗的重要靶点。实验研究发现，NMDA、AMPA、iGluR5和mGluR5受体拮抗剂对偏头痛有疗效，但存在一定副作用，如果其肝毒性和