急救笔记修改版.doc

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第一节肺炎

【重点梳理】

知识点各种肺炎鉴别及治疗

肺炎链球菌肺炎

葡萄球菌肺炎

肺炎克雷伯杆菌肺炎

肺炎支原体肺炎

起病缓急

急

急

急

缓

前驱症状

病前数日上感史

全身关节、肌肉酸痛

病前上感症状

咽、头、肌肉痛

寒战发热

39℃～40℃稽留热

39℃～40℃

39℃左右

38℃左右，偶39℃

咳嗽咳痰

铁锈色痰

脓性痰，量多，血丝

红棕色胶冻痰（砖红）

少量粘痰，阵法刺激性咳嗽

疾病特点

不易形成空洞

毒血症状明显

特征性痰

咳嗽突出

X线

大片炎症浸润影或实变影，支气管充气征，假空洞征

肺段或肺叶实变空洞，液气囊腔肺部阴影异变

多样性改变

肺大叶实变

多发性蜂窝状肺脓肿

多种形态浸润影

呈节段性分布

多见于肺下野

诊断依据

典型症状+体征+胸片

毒血症+咳嗽、脓血痰+WBC增高+胸片

老年急性肺炎患者

中毒症状+砖红痰

临床症状+胸片+血清学检查

确诊依据

痰细菌学检查

痰细菌学检查

痰细菌学检查

检出肺炎支原体

首选药物

青霉素G

耐青霉素酶的半合成青霉素、头孢菌素

氨基糖苷类

2、3代头孢菌素

红霉素、罗红霉素、阿奇霉素

第二节肺结核

【重点梳理】

知识点1结核病的分类和诊断

1.原发型肺结核结核分枝杆菌初次感染肺的病变，多见于少年儿童，无症状或症状轻微，类似“上感”，好发部位为上叶下部或下叶上部近胸膜处。X线胸片表现为哑铃型阴影，即原发病灶、引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结，形成典型的原发综合征。

2.血行播散型肺结核

（1）急性血行播散型肺结核（急性粟粒型肺结核）：多见于婴幼儿和青少年，成人少见。起病急，持续高热，全身中毒症状重。X线胸片可发现分布全肺（从肺尖到肺底）大小、密度、分布三均匀的粟粒状结节阴影。

（2）亚急性、慢性血行播散型肺结核：好发于成人。起病较缓，症状轻，全身中毒症状轻或无。X线胸片呈双上、中肺野为主的大小不等、密度不同、分布不均的粟粒状阴影。

3.继发型肺结核含有浸润性肺结核、空洞型肺结核、结核球、干酪性肺炎、纤维空洞性肺结核等。

（1）浸润性肺结核：病变多发生在肺尖和锁骨下，X线为小片状或斑点状阴影，是最常见的继发性肺结核。

（2）空洞性肺结核：多由干酪渗出病变溶解形成洞壁不明显的多空腔的虫蚀样空洞,伴有周围浸润病变的新鲜的薄壁空洞。空洞性肺结核患者常痰中排菌，在应用有效的化学治疗后，可出现空洞不闭合，但又长期多次查痰阴性，空洞壁由纤维组织或上皮细胞覆盖，称为“净化空洞”。另一些患者空洞内残留一些干酪组织，长期多次查痰阴性，临床上称为“开放菌阴综合征”。

（3）纤维空洞性肺结核：病程长，反复进展，可出现纤维厚壁空洞和广泛纤维增生，呈垂柳样，患侧肺组织收缩，纵隔移向患侧。结核分支杆菌长期检查阳性且耐药，传染性强。

4.菌阴肺结核菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核。其诊断标准为：①典型肺结核临床症状和胸部X线表现；②抗结核治疗有效；③临床可排除其他非结核性肺部疾患；④PPD（5IU）强阳性，血清抗结核抗体阳性；⑤痰结核菌PCR（聚合酶链反应）和探针检测呈阳性；⑥肺外组织病理证实结核病变；⑦支气管肺泡灌洗液检出抗酸分枝杆菌；⑧支气管或肺部组织病理证实结核病变。具备①~⑥中3项或⑦~⑧中任何1项可确诊。

5.结核性胸膜炎结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。

6.其他肺外结核骨关节结核、肾结核、肠结核等。

知识点2治疗与预防

1.化学治疗的原则

肺结核化学治疗的原则是早期、规律、全程、适量、联合。

常用抗结核病药物

药物简写种类杀菌机制副作用异烟肼INH，H全杀菌剂抑制结核菌DNA与细胞壁的合成周围神经炎（如果发生周围神经炎可服用维生素B6，即吡哆醇）利福平RFP，R全杀菌剂抑制结核菌体的核糖核酸多聚酶肝毒性比嗪酰胺PZA，Z半杀菌剂细胞内酸性环境高尿酸血症链霉素SM，S半杀菌剂细胞外碱性环境耳毒性、肾毒性乙胺丁醇EMB，E-抑菌剂RNA合成视神经炎对氨基水杨酸PAS，P抑菌剂中间代谢胃肠不适

3.治疗方案

（1）初治活动性肺结核治疗方案

①每日用药方案：2HRZE/4HR（强化期2个月，每日顿服：HRZE；巩固期4个月，每日顿服：HR）。

②间歇用药方案：2H3R3Z3E3/4H3R3（强化期2个月，每周3次口服：HRZE；巩固期4个月，每周3次口服：HR）。

（2）复治活动性肺结核治疗方案

①每日用药方案：2HRZSE/（6～10）HRE（强化期2个月，每日顿服：