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手术资质申请表
科室：
姓名 性别
出生年月
进院时间 学位 取得职称时间
职称 取得学位时间
申请等级：□甲等 □乙等 □丙等 □丁等推荐人（推荐信附后）
推荐人姓名 职称
推荐人姓名 职称
本人陈述
手术名称
完成准入规定手术情况汇总表
指标数完成数 病案号
本人声明上述信息准确、真实。
科室手术资质评定小组意见：
申请人签字：申请日期：
医教部审核意见：
科主任签名：日期：
医院手术权限管理委员会专家组意见：
科长签名：日期：
分管院长审批意见：
主持人签名：日期：
备注：
分管院长签名：日期：
填表说明
一、手术资质申请表
用于2010年新进院（调入）或2010年晋升上一级职称的手术权限有变动的医生，按表内所列的栏目，逐项填写，请二位上级医师帮助推荐附上推荐信。然后交科主任签署科室医师资质分级评审小组考核意见，上交医务科，完成其它栏目内容。对新授权人要进行考核（理论和操作能力），附试卷及专家评价意见。
二、手术资质等级及手术范围如下
⒈手术医师分级：
①甲等资质：主任医师或晋升副主任医师临床工作年限≥6年，并有相应的临床工作能力；
②乙等资质：副主任医师或晋升主治医师临床工作年限≥6年，并有相应的临床工作能力；
③丙等资质：主治医师或高年资住院医师，并有相应的临床工作能力；
④丁等资质：取得执业医师资格的住院医师，并有相应的临床工作能力。
⒉各级医师手术范围：
①甲等资质：具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级手术资格，并可完成新开展的手术或引进的新手术；
②乙等资质：具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级手术资格，可在上级医师指导下开展Ⅳ级手术，特别优秀者可经科室考核、医教部审核批准可开展新手术或引进新手术；
③丙等资质：具有Ⅰ、Ⅱ级手术资格，可在上级医师指导下开展Ⅲ级手术；
④丁等资质：具有Ⅰ级手术资格，可在上级医师指导下开展Ⅱ级手术。三、第二、三级医技技术资质申请表
指本院经卫生厅批准或正在审批的以下医疗技术
⒈心血管疾病介入诊疗技术；⒉四级妇科腹腔镜手术；⒊高压氧治疗技术；⒋血液透析技术；⒌肿瘤消融治疗技术；⒍脑血管疾病介入诊疗技术。
如已有项目批文，且名单公布按其省厅文件执行，有项目批文无人员名单规定或正在审批过程中请按目前该项技术正在实施人员上报，并附上专业进修或上岗证证明。准入人员标准从严掌握，原则上需高级职称。
四、请各科列出手术资格准入总表，高风险诊疗技术项目总表，高风险诊疗技术人员准入一览表，与每位医师资格准入申请表一并上交医教部。
手术资质申请表（简易程序）
科室：
姓名 学位 职称 专业时间申请等级：□甲等 □乙等 □丙等 □丁等
申请人签名： 日期：
科室手术资质评定小组考核意见（根据职称、工作时间、工作量、实际技术能力、科内专家评价等结合分析结果）
医教部审核意见：
科主任签名：
时间： 年 月 日
医院手术权限管理委员会专家组意见：
科长签名：
时间： 年 月 日
分管院长审批意见：
主持人签名：
时间： 年 月 日
备注：
分管院长签名：
时间： 年 月 日
科室：
高风险诊疗技术资质申请表
姓名 学位 职称 专业时间申请高风险诊疗技术项目：
⒈ ⒎
⒉ ⒏
⒊ ⒐
⒋ ⒑
⒌ ⒒
⒍ ⒓
以上高风险诊疗技术项目已完成例数
申请人签名：
日期： 年 月 日
⒈□例
⒉□例
⒊□例
⒋□例
⒌□例
⒍□例
⒎□例
⒏□例
⒐□例
⒑□例
⒒□例
⒓□例
其它需要说明：
相关技术培训或进修（获准的上岗证明）
科室医师资质分级评定小组考核意见
医教部审核意见
医院手术权限管理委员会专家组意见：
科主任签名：
日期： 年 月 日
科长签名：
日期： 年 月 日
分管医院审批意见：
主持人签名：
日期： 年 月 日
分管院长签名：
日期： 年 月 日
备注
科室：
第二、三级医疗技术资质申请表
姓名 学位 职称 专业时间申请医疗技术名称：
申请人签名：
日期： 年 月 日
相关技术培训或进修
卫生行政部门审批文件（项目批文、人员名单批文）
科室医师资质分级评审小组考核意见
医教部审核意见
科主任签名：
日期： 年 月 日
分管院长审批意见
科长签名：
日期： 年 月 日
分管院长签名：
日期： 年 月 日
备注
手术医生资格准入总表
科 时间： 年 月 日
姓名 职称 工作年限
获准手术权限
（ⅣⅢⅡⅠ）
获准时间
本工程拟实行法施工管理，管理层由理、技术负责人、专职安全员、施工员、专职质检员、材料员、资料员预算员等成员组成，在建设单位、管理公司、监理单位公司的指导下，负责对本工程工期、质量、安全、成本等实施计划。我司在人员选配上将从公司内部选择组织能力强、有责任感、技术过硬、有组织验的管理人员组成
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