脑梗塞护理评估.docx

护理评估

病史评估

起病情况：如起病的时间、方式、有无明显的前,驱症状和伴发症状。

病因和危险因素：年龄、性别，有无脑动脉硬化、高BP、 高脂血症及TIA病史，是否遵医嘱正确服用降压、降糖、降脂及抗凝药物。

生活方式与饮食习惯：注意是否长期摄入高钠盐、高动物脂肪，有无烟酒等特殊嗜好，有无家族史。

心理-社会状况：病人、家属和照顾者

身体评估

意识与精神状态

根据意识障碍的程度可将其分为：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。

正常（清醒）:意识清晰，定向力正常，反应敏锐精确，思维和情感活动正常、语言流畅、准确、表达能力良好。

嗜睡：为最轻的意识状态，是一种病理性的倦睡，病人处于持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答问题和作出各种反应，一旦刺激去除则又迅速再入睡。

意识模糊：是意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。

昏睡：是接近人事不省的意识障碍。病人处于熟睡状态，不易唤醒。虽在强烈刺激下，如大声唤其名字、摇动身体或压迫眶上神经等，勉强可唤醒，但毫无表情，答非所问，很快又再入睡

昏迷：是最严重的意识障碍，表现为意识持续的中断或完全丧失。

浅昏迷

浅昏迷

深昏迷

意识

大部分丧失，无自主运动

完全丧失

外界刺激

对周围事物及声光刺激均无

反应，对强烈刺激（如压迫眶上神经）可出现痛苦表情

各种刺激均无反应，全身肌肉松

弛，

深浅反射

各种反射均存在

深浅反射均消失

生命体征

一般无明显改变

呼吸不规则，血压可有下降，机

体仅能维持呼吸与循环的最基本功能

大小便

可有大小便失禁或潴留

大小便失禁或潴留

谵妄：是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态。表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱（幻觉、错觉）、躁动不安、言语杂乱。

去皮质综合征—多见于因双侧大脑皮质广泛损害而导致皮质功能减退或丧失，皮质下功能仍保存。患者表现为意识丧失，睡眠和觉醒周期存在，能无意识睁眼、闭眼或转动眼球，但眼球不能随光线或物品转动，貌似清醒，但对外界刺激无反应，对光反射、角膜反射、吞咽、防御反射、咀嚼动作均存在，可有吸允、强握等原始反射，但无自发动作。大小便失禁。四肢肌张力增高，上肢屈曲内收，下肢强直，双侧锥体束征阳性。常见于缺氧性脑病、脑炎、中毒和严重颅脑外伤。

无动性缄默症—是由脑干上部和丘脑的网状激活系统受损引起的。患者能注视周围环境和人物，貌似清醒，但不能活动和言语，二便失禁，肌张力减弱，无锥体束征。强烈刺激不能改变其意识状态，存在睡眠-觉醒周期。常见于脑干梗塞。

植物状态—是指大脑半球严重受损而脑干功能相对保留的一种状态。患者对自身和外界的认知功能完全丧失，呼之不应，不能和外界交流，有自发或反射性睁眼，偶有视物追踪，可有无意义苦笑，存在吸吮、咀嚼和吞咽等原始反射，有睡眠-觉醒周期，大小便失禁。

持续植物状态（PVS）指颅脑外伤后植物状态持续12个月以上，其他原因持续3个月以上。

:格拉斯哥昏迷分级(glasgow coma scale,G.C.S)

睁眼反应

言语反应

运动反应

正常睁眼

4

回答正确

5

遵命动作

6

呼唤睁眼

3

回答错误

4

定位动作

5

刺激睁眼

2

含混不清

3

肢体回缩

4

无反应

1

唯有声叹

2

肢体屈曲

3

无反应

1

肢体过伸

2

无反应

1

最高分为15分，表示意识清楚；12~14分轻度意识障碍；9~11分为中度意识障碍；8分以下为昏迷；最低3分，分数越低则意识障碍越重。

头面颈部检查：瞳孔、视野、眼球运动、面部表情，鼻唇沟，听力，吞咽或咀嚼，言语，颈动脉搏动等。

四肢躯干检查：肢体活动与感觉、步态、不自主动作，四肢肌力、肌张力、肌营养，关节活动，皮肤情况及括约肌功能。

生命体征监测：T、P、R、BP。

实验室及其他检查

血糖、血脂、血液流变学

头部CT、MRI检查

SPECT检查

TCD检查

运动功能评估

肌力的评估

级：肌肉无任何收缩（完全瘫痪）。

级：肌肉可轻微收缩，但不能产生动作（不能活动节）

级：肌肉收缩可引起关节活动，但不能抵抗地心引力抬起

级：肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力。

级：肢体能作抗阻力动作，但未达到正常。

级：正常肌力。肌张力评估

肌张力增高：肌肉坚实，伸屈肢体时阻力增加。

1、痉挛性：在被动伸屈其肢体时，起始阻力大，终末突然阻力减弱，称折刀现象，为椎体束损害现象。

2、强直性：伸屈肢体时始终阻力增加，称铅管样强直，为椎体外系损害现象。肌张力降低：肌肉松软，伸屈其肢体时阻力低，关节活动范围扩大，见于周围神经炎，前角

姿势和步态灰质炎和小脑病变等。共济运动和不自主运动

姿势和步态

感觉功能评估

首先要让被检者了解检查的目的与