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中医骨伤科病历

【中医骨伤科病历示例】

××××××中医医院

住院病历记录首页

姓名:刘××出生地:四川××

性别:男常住地点:××市××区××镇××社××号

年纪:40岁单位:无

民族:汉族住院日期:2010年08月14日03时57分

婚况:已婚病史收集时间:2010年08月14日05时00分

职业:驾驶员病史表达者:患者自己

身份证号:510523******电话:186830*****

发病节气:立秋靠谱程度:靠谱

住院记录

主诉:车祸致右髋、膝、踝肿痛，活动受限12小时

现病史:患者自诉住院前12小时，因自己所驾驶的汽车与另一辆汽车追尾相撞，

伤及右下肢，伤后即感右髋部痛苦、活动受限，右膝、右踝外伤出血，无恶心呕吐、

大小便异样等。在当地120的帮助下急送当地医院救治，经右膝清创缝合及补液等治

疗后(详细治疗不详)，为求进一步诊治，转入我院。住院见:神清，难过貌，纳眠可，

小即可。

既往史:向来体健，否定“高血压”、“糖尿病”病史，否定“肝炎”、“结核”

传染史，住院前3年因“右跟骨骨折”曾在北京空军总医院行手术治疗，否定输血

及输血制品史，否定食品及药物过敏史。系统回首无其余病史。

个人史:出身于祖籍。近来未到过疫区居住旅游，抽烟(每日约1包)。

婚育史:(女性患者的月经史):适龄成婚，育有1儿1女，爱人及儿女均体健。

家族史:否定家族中有特别病史及重要遗传病史。

望闻切诊

发育正常，营养中等，神志清楚，难过病容，面无人色无华，眼光光亮，双目

乏神，精神不振。舌质淡，苔薄白。语言有力，语言清楚，呼吸稍浅数，无异样气

味。左边腋前线平第8、9肋处压痛(+)，全腹无压痛、肌紧张，无反跳痛，肝脾肋

下未扪及，右髋、右膝、右踝痛苦而拒绝接受功能检查。脉滑数。

体格检查

T:37.0?P:82次/分R:21次/分BP:130/80mmHg

发育正常，营养中等，正力体型，急性难过貌，神志清楚，查体欠合作，平车

推入病房。浑身皮肤粘膜未见黄染，浑身浅表淋奉承未扪及肿大。头颅五官无畸，

双瞳等大等圆，约0.3cm，对光反射敏捷。耳鼻口未及异样分泌物，扁桃体无充血

肿大。颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大。胸廓对称，左边腋前线平第8、9肋

处压痛，无畸形。双肺呼吸音清楚，未闻及干湿罗音，心界不大，心律整齐，心率

82次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见肠型及异样蠕动波，全

腹无压痛、肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未扪及。腹部叩诊呈鼓音，双肾区无叩击痛。

肛门直肠外生殖器未查，脊柱四肢状况见专科状况。神经系统查体生理反射存在，

病理征未引出。

专科状况:胸廓对称，左边腋前线平第8、9肋处压痛，无畸形。脊柱外观无畸

形，生理弧度存在，各节段无叩压痛，叩压时无双下肢及臀部放射痛。骨盆挤压分别

试验(+)，右下肢内收内旋畸形，短缩约3CM，右髋肿胀、臀后压痛、弹性固

定，右下肢较对侧肿胀，未见皮下瘀斑及青紫，右膝前下方可见三条长约4-5cm的皮肤

裂伤，伤口已行缝合，右踝后方见一长约7cm的皮肤裂伤，伤口深至跟腱，伤

口边沿欠整齐，污染中度。患者因右髋、右膝、右踝痛苦而拒绝接受功能检查。右

下肢骨传导音减弱，足背动脉搏动可扪及，远端血循、感觉尚可。

协助检查:我院DR提示:1、右边股骨头骨折，伴股骨头向外上方半脱位。2、

左边第8、10前肋骨折。3、双肺及心影未见异样X线征象。

初步诊断:

中医诊断:1、骨折

骨断筋伤，气滞血瘀

2、筋伤

骨断筋伤，气滞血瘀

西医诊断:1、右股骨头粉碎性骨折伴脱

位

2、右髋臼骨折

3、左第8、10肋骨骨折

4、右膝关节损害

5、浑身多处软组织挫裂伤

住院医师:×××

主治医师:×××

初次病程记录