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建设工程消防验收备案表
编号：
工程名称：（印章）申请日期：年月日
建设单位
联系人
联系
工程地址
类别
□新建□扩建
□改建（装饰装修、改变用途、建筑保温）
工程投资额（万元）
总建筑面积（m2）
单位类别
单位名称
资质等
级
法定代表人
（身份证号）
项目负责人
（身份证号）
联系（移动电
话和座机）
建设单位
设计单位
施工单位
监理单位
技术服务机构
施工中消防设施
检测（如有）
竣工验收消防查
验（如有）
建筑工程施工许可证号或建设工程施工
许可证明文件编号（依法需办理的）
制证日期
建筑名称
结构类型
耐火等级
层数
建筑高
度（m）
建筑长
度（m）
占地面
积（m2）
建筑面积（m2）
地上
地下
地上
地下
（可加行）
□装饰装修
装修部位
□顶棚□墙面□地面□隔断□固定家具□装饰织物□其他
装修面积（m2）
装修所在层数
□改变用途
使用性质
原有用途
□建筑保温
材料类别
□A□B1□B2
保温所在层数
保温部位
保温材料
施工过程中消防设施检测情况（如有）
技术服务机构（公章）：
项目负责人签名：年月日
建设工程竣工验收消防查验情况及意见
一、基本情况
建设单位（公章）：
项目负责人签名：年月日
二、经审查合格的消防设计文件实施情况
设计单位（公章）：
项目负责人签名：年月日
三、工程监理情况
监理单位（公章）：
项目总监理工程师签名：年月日
四、工程施工情况
消防施工专业分包单位（公章）：施工总承包单位：年月日
项目负责人签名：年月日项目经理：年月日
五、消防设施性能、系统功能联调联试情况
技术服务机构（公章）：
项目负责人签名：年月
日
备注：
编号：
邓州市
建设工程竣工验收备案表
工程名称：
建设单位：
邓州市建设工程竣工验收备案办公室
工程竣工验收备案表
工程名称
工程地址
工程规模
（万元）
工程类别
结构类型
规划许可证号
施工许可证号
监督注册号
单位名称
资质等级
负责人
联系
建设单位
勘察单位
设计单位
施工单位
监理单位
监督单位
备案理由：
本工程已按《建设工程质量管理条例》第十六条规定进行了竣工验收，条件具备，验收合格，备案文件齐全，现报送备案。
建设单位：（公章）负责人
报送时间：年月日
竣
工
验
收
意
见
勘察单位意见
单位（项目）负责人：年月日（公章）
设计单位意见
单位（项目）负责人：年月日（公章）
施工单位意见
单位（项目）负责人：年月日（公章）
监理单位意见
单位（项目）负责人：年月日（公章）
建设单位意见
单位（项目）负责人：年月日（公章）
竣
工
验
收
备
案
文
件
清
单
内容
份数
验证情况
备注
1、规划许可证及其它规划批复文件
2、施工许可证
3、按消防有关规定必须由消防部门出具的准用许可证
4、按环保有关规定必须由环保部门出具的准用许可证
5、设有电梯的工程由技术监督局出具的使用许可证
6、设有压力容器的工程由技术监督局出具的使用许可证
7、施工图、设计文件审查报告
8、工程质量监督手续
9、施工单位出具的竣工申请报告
10、施工单位出具的单位工程自评文件
11、基槽、地基与基础、结构验收记录及检测报告
12、工程质量保修书
13、住宅工程使用说明书
14、建设单位出具的工程竣工验收报告
15、监理单位出具的《监理报告》及建设、监理单位签署的《工程竣工移交证书》
16、施工单位出具的工程质量评价报告
17、勘察单位、设计单位出具的工程质量评价报告
18、安全达标等级认定书
19、其它文件
备案
意见
本工程的竣工验收备案文件于年月日收讫，经验收文件齐全。
备案管理部门负责人
经办人
日期
备案管理部门处理意见：
（公章）
年月日
建设工程竣工验收备案表
白山备注2.1
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